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3º Congresso de Bioética

Tenho muita honra em ter sido convidado para intervir neste 3º Congresso Nacional da Bioética. Saúdo o seu Presidente Honorário, Prof. Alexandre Sousa Pinto, como personalidade e pelo apoio que deu ao desenvolvimento de Bioética e Ética Médica na Faculdade de Medicina do Porto, Faculdade a cujos destinos presidiu com lucidez e coragem durante vários anos; e presto a minha homenagem ao Prof. Rui Nunes, Presidente do Congresso, primeiro Doutor em Ética Médica das universidades portuguesas, pela qualidade do seu labor nesta área tão decisiva para a formação humana e profissional dos trabalhadores da saúde. E também como companheiro nesta mesa redonda, ao lado de Maria de Belém Roseira que, enquanto Ministra da Saúde, procurou, entre outras intervenções, lançar as bases para uma reforma estrutural e global do Sistema de Saúde Português – propósito no qual muito me honrou participar – e que, como Deputada, continua a dar, ao sector político da saúde, toda a sua atenção, com empenhamento e competência singulares.

Desculpar-me-ão, contudo, Prof. Sousa Pinto e colegas de Mesa, Rui Nunes e Maria de Belém, que afirme quanto sobreleva, no gosto de intervir nesta mesa, a feliz circunstância de o fazer sob a presidência e a moderação de Barbosa de Melo, personalidade que comecei a conhecer e a admirar nas reuniões do Centro de Estudos de Bioética, em Coimbra, pelo vigor e clareza da sua tão moderna inteligência jurídica e que, depois, pude contemplar à distância respeitosa de quem foi a segunda figura da República Portuguesa, presidindo à Assembleia dos que nos representam e, em nosso nome, exercem a cidadania política e acomodam as leis à vontade popular.

1. Para ser breve no discurso e cumpridor no tempo, desenvolverei, de forma sucinta, os sete pontos do esquema, sem argumentações exaustivas e, por isso, maçadoras; e que considero mesmo desnecessárias, tantas têm sido, nos últimos tempos, as contribuições escritas para o debate sobre a saúde dos portugueses. O que vos apresento é um ponto de vista pessoal que não pretende ser politicamente correcto, nem espera suscitar uma concordância generalizada, ou sequer maioritária.
Tenho dito e mantenho que o adoecer humano é, antes de mais, um acontecimento biográfico e individual. Mesmo o adoecer catastrófico das epidemias, que é visto como um acontecimento social e público, resulta da soma dos adoeceres individuais. O síndrome de imunodeficiência adquirida - S.I.D.A. - descrito como a mais grave pandemia dos tempos modernos, confirma a minha posição: a aquisição do vírus H.I.V., resulta de actos pessoais integrados na biografia de cada um.

Os nutricionistas esfalfam-se para nos convencerem que o enfarte do miocárdio é consequência directa da nossa alimentação ao longo da vida, do abuso do sal, da vida sedentária e do hábito de fumar. Ora nada há de mais estruturante da biografia de cada um do que a alimentação, porque, sendo condição necessária de sobrevivência, a ingestão de alimentos, produz uma compensação afectiva positiva, um prazer emocional, que orienta o ser humano para a procura do alimento, imediatamente após o nascimento e depois ao longo de toda a sua vida. Nos animais o prazer de ingerir alimentos é auto-limitado reflexamente pela repleção gástrica, mas não o é no homem no qual as vias de conexão tálamo-corticais dominam e pervertem a neuro-regulação vegetativa. No homem, a alimentação não é apenas a satisfação de uma necessidade fisiológica, mas é uma decisão inteligente e emocional, com a qual a biografia individual se constrói na relação com os objectos alimentares vivos, animais e vegetais, e na integração em uma certa forma de sociedade, de cultura, de civilização. A chamada dieta mediterrânica, por exemplo, contribuiu mais para a cultura mediterrânica do que o espendor de Cartago. Cartago foi destruída, mas a dieta mediterrânica persiste, com o seu efeito benéfico para as civilizações que a usam, vinte e três séculos depois.

Quero dizer com este inciso comezinho da dieta mediterrânica, que quando falamos de protecção da saúde, temos de saber o que é a saúde e de que ameaças a queremos ou devemos proteger.
Aqui, são muitas as dificuldades.
Num impressionante artigo, recentemente publicado na Revista Filosófica de Coimbra, intitulado “Meditação Filosófica e Medicina”, Miguel Baptista Pereira informa que a “palavra latina mederi, curar ou restabelecer o equilíbrio, donde veio o termo medicina, tem na sua raiz o sentido de “medida” e isto significa para nós que a saúde corporal é o resultado de um estado em que todas as partes e processos do corpo realizam, internamente, o equilíbrio e a medida”. Esta concepção é depois ilustrada pela análise do encontro pessoal e intelectual entre Viktor Von Weizsacker, médico, e Gadamer, filósofo e do livro deste “Sobre a latência da Saúde”, no qual afirma: ”A saúde é a harmonia rítmica da vida, é um processo constante em que se restabelece sempre o equilíbrio”.

Para Gadamer, faz sentido perguntar se alguém se sente doente, mas é quase ridículo perguntar se alguém se sente de saúde, pelo facto da saúde não ser “um sentir-se”, mas um ser-aí, um estar-no-mundo, um ser-com-os-homens, um estar, activa ou alegremente, realizado, nas tarefas próprias da vida. Toda a intervenção médica acontece no seio de uma totalidade, que se oculta. Não se trata aqui de um simples acordo entre causa e efeito, entre intervenção e resultado, mas de uma harmonia latente, que se procura restabelecer e na qual reside o assombro da convalescença e o mistério da saúde no seu ocultamento. Nós mesmos somos natureza e é a natureza em nós que sabe manter o nosso equilíbrio interno com o sistema orgânico do nosso corpo e suas defesas, numa única interpenetração vital. Só podemos estar contra a natureza se formos natureza e se a natureza for, em nós. Deste modo, jamais se deverá olvidar que o doente e o médico se unem um ao outro, honrando a natureza, quando a cura lhes cabe em sorte. Fim de citação.

Sendo estas palavras de um filósofo, reconheço, humildemente, como médico, que falar enfaticamente de saúde individual, é esbarrar no mistério da emergência da vida humana na natureza, com esta capacidade singular de transcender essa natureza pela inteligência reflexiva e simbolizadora e de a ela, natureza, estar, contudo, amarrado, pela contingência e vulnerabilidade do corpo material. Por isso, como ensina Gadamer, “a saúde está sempre num horizonte de perturbação e de perigo”.
Sendo assim, pergunto: será possível proteger a saúde humana? Tentarei responder nos pontos seguintes.

2. O homem não está só na natureza, nem vive segundo a natureza. A sua formidável capacidade intelectual, levou-o a cultivar a natureza e a transformá-la em mundo, construído pelas suas mãos hábeis, comandadas por um pensamento criativo e sempre inovador. Esta cultura exterior simbólica, na qual o homem se instalou desde o neolítico, fomentou e depois impôs uma sociabilidade mais ampla que a do par heterosexual e sua prole e tornou os seres humanos mutuamente relacionados e interdependentes em círculos de vida cada vez mais amplos, até à ambiciosa, anunciada e combatida globalização.
O homem é, hoje, um ser social e vive num mundo que é artefacto da inteligência humana. Aqui radicam as mais importantes ameaças à saúde corporal como “estado em que todas as partes e processos do corpo realizam internamente o equilíbrio e a medida”.

Realizar o equilíbrio com os outros seres humanos e com a natureza, viva e inanimada, é tarefa gigantesca que todos e cada um perseguem há milénios, sem êxito sustentado. O justo sentido da medida desse equilíbrio na relação com os outros, por exemplo, não é facilmente perceptível aos homens, pelo que as ideologias salvadoras aparecem e extinguem-se com saldos negativos de milhões de mortos sacrificados em nome de uma justiça que não foi nunca atingida. Enquanto ser de relação com os outros, o humano, apesar das proezas intelectuais que constantemente expandem o conhecimento, o difundem e o perpetuam, não conseguiu encontrar e manter o equilíbrio e a medida, ou seja, a saúde.

Não está melhor nas suas interacções com a natureza, marcadas por um espírito desenfreado de predação e pelo orgulho de um poder sem limites, como se o objectivo do homem fosse o de promover a extinção da natureza viva e inanimada. A convicção de que a natureza, porque foi transformada em mundo, pela acção inteligente da mão humana, passou a pertencer aos humanos, esquece, perigosamente, que estes não têm o poder de a sustentar quando os equilíbrios naturais são alterados para além da medida que ainda permita a recuperação espontânea por acção da força vital natural.
A relação do homem com os outros homens e a relação do homem com o mundo material que ele criou é, hoje, uma relação perturbadora. Barahona Fernandes, em muitos dos seus escritos, explicou bem que o homem é um ser perturbável que só pode ser ajudado no quadro das diversas antropociências e não apenas pela ciência médica, a conseguir enfrentar e suportar a perturbação que é intrínseca à sua natureza específica.

3 – A Organização Mundial de Saúde teria de saber o que é saúde pela óbvia necessidade de definir o seu objecto e a sua missão e, assim, justificar a sua existência. Esqueceu, na definição, completamente, o plano relacional, no qual o homem necessariamente existe e do qual depende, refugiando-se numa perífrase subjectiva como se a saúde fosse um acontecimento pessoal, um estado pessoal de completo bem-estar; a saúde, recordei há pouco com Gadamer, não é um sentir-se subjectivo é um estar no mundo e com os outros homens, realizando as tarefas do viver quotidiano. A saúde é silêncio corporal, é tranquilidade do espírito, é equilíbrio e medida face às acções perturbadoras que constantemente emergem dos outros e do mundo.

Por isso, esta prestigiada Organização Mundial tem tido muitas dificuldades em concretizar o seu objectivo de proteger a saúde. Depois do fracassado slogan “Saúde para todos até ao ano 2000”, orientado para a promoção de cuidados médicos curativos para os que já estão doentes e de acções preventivas, em especial as vacinações, a OMS reconheceu que não haverá saúde sem justiça e equidade e o novo slogan foi equity for all. Mas como promover a equidade quando se sabe que dos subsídios financeiros atribuídos a países pobres com graves problemas  de propagação do S.I.D.A. só 20% são utilizados nesta finalidade enquanto 80% desaparecem na voragem da corrupção instalada ao nível dos Governos desses países? Esta é uma grande dificuldade.

A União Internacional para a educação e promoção em saúde, com ampla representação de personalidades honestas dos países carenciados como a Nigéria, o Ruanda, o Quénia, o Brasil, ao lado dos países ricos que serão fornecedores de meios financeiros e técnicos, como os Estados Unidos, o Canadá, o Japão, a Austrália, a França e a Itália, entre outros, procura, desde 1991, como organização não governamental, mas em colaboração com a OMS, UNESCO e UNICEF, obviar à situação de desperdício e abuso das ajudas internacionais. Creio que sem grande êxito pelo que, por esta via, continua muito difícil a protecção da saúde dos povos e dos indivíduos. Haverá aqui um confronto civilizacional? Vou analisar este aspecto civilizacional a partir dos conhecimentos obtidos sobre cuidados de saúde dos povos ameríndios antes da chegada de Colombo e dos conquistadores espanhóis.

4 – Como demonstra, exaustivamente, Charles Coury, na sua notável obra “La medicine de l’ Amerique precolombienne”, publicado em 1982, havia cuidados de saúde nas duas civilizações mais bem estudadas e documentadas; na civilização Maya, vinda do Norte 3000 anos antes de Cristo e na civilização Inca que atingiu o seu apogeu no século XV depois de Cristo; esta, apesar da brutalidade de Pizarro, ainda hoje conta com cinco milhões de representantes culturais.
A documentação que tem sido possível encontrar e interpretar mostra que estas civilizações evoluíram da medicina sacerdotal e mítica em datas paralelas às do Velho Mundo – os Mayas são chamados pelos investigadores os Gregos do Novo Mundo das Américas, pois, evoluíram de um alfabeto pictográfico e ideográfico para um alfabeto silábico, escrito, tendo sido os primeiros a imaginar o uso do zero – para a medicina arcaica tal como era praticada na Mesopotânia e no Egipto. Esta medicina era essencialmente empírica e ainda hoje é correntemente praticada no Peru, mais no altiplano que nas comunidades da orla marítima onde a influência da cultura europeia é mais acentuada. Dizia-me um médico do Peru que viveu na infância e juventude no altiplano e agora pratica na capital, que não é possível tratar um doente do altiplano sem lhe falar numa linguagem nutrida de empirismo mental, com uma interpretação mítica e uma integração na realidade sociológica do paciente.

Tal como sucedeu no Egipto, na Babilónia e na China, o curador mágico e o curador empírico coexistiram nas civilizações ameríndias. Os Incas, antes de Pizarro podiam escolher entre o ichuri, praticante da arte oculta de curar e o sancoyoc que usava o conhecimento empírico e transmitido de geração em geração, da capacidade curativa de inúmeras plantas. Sendo certo que o essencial da farmacopeia índia foi confirmado por investigações fármaco-químicas e farmacodinâmicas modernas, as grandes empresas multinacionais, produtoras de medicamentos, têm hoje equipas que estudam o que resta desta farmacopeia índia para tentar criar novos medicamentos, cientificamente desenhados.

Ora esta evolução da medicina empírica para a medicina com fundamento científico é que não aconteceu nos povos do novo mundo descobertos por espanhóis e portugueses. Para o Imperador Carlos V assoberbado com as revoltas europeias contra o seu poder imperial como depois para Filipe II, tratava-se de assuntos de povos selvagens onde nada poderia haver de bom nas pessoas, na sua organização social e menos ainda nas suas regras de protecção da saúde. Mas há sempre excepções. Frei Bernardino de Sahagun, no México e Frei Bartolomeu de las Casas, desinteressados do ouro e da prata, entraram a fundo nestas civilizações e delas deram notícia nas suas obras.
Sahagun, um judeu espanhol convertido ao cristianismo, nasce em 1499, estuda em Salamanca e está no México a partir de 1529. Publica a primeira edição do seu livro monumental “História geral das coisas da Nova Espanha” que é aumentado em 4 edições sucessivas até à última de 1548, conhecida por Codex Florentinus. Oito índios espanholizados, médicos que ele identifica e considera “Velhos e muito experimentados nas coisas da medicina” verificaram todos os dados médicos contidos no famoso Codex. É hoje vastíssima a bibliografia produzida a partir do séc. XIX e será, em breve, ainda mais ampliada e rigorosa com o estudo das múmias peruanas recentemente encontradas.

Estarão a perguntar-se, os meus generosos ouvintes, a que propósito vem esta evocação da medicina pré-colombiana, de Mayas, Aztecas e Incas? Agradeço a vossa pergunta e vou responder já. É que, entre conhecimentos anatómicos muito razoáveis (a partir das representações plásticas espalhadas por muitos museus) e dos registos da prática da mumificação após evisceração, de descrições da patologia pulmunar, cárdio-vascular, digestiva, neurológica, psiquiátrica, urinária, reumatismal e ósteo-articular, ano-rectal, venérea, oncológica, endócrina e ainda de normas de higiene pessoal e pública muito rigorosas e de uma vasta farmacopeia de origem animal e vegetal, estas civilizações não sabiam fisiologia e continuaram a acreditar numa interpretação mágica, religiosa ou animista do adoecer; mesmo os cirurgiões, peritos na trepanação craneana descompressiva de lesões traumáticas das guerras permanentes. Esta interpretação mágica dos curadores era reforçada pelo uso de substâncias alucinogénicas, extraídas de fungos, cactos e outras plantas. Mas não é verdade que muitas destas substâncias, agora produzidas em grandes laboratórios, são hoje utilizadas com o mesmo objectivo pelas pessoas perturbadas – curar a perturbação separando-se, magicamente, do mundo? O que estava, subjacente, então, como agora, é a profunda noção de que saúde é equilíbrio do homem com a natureza e que toda a intervenção para ajudar o homem a proteger a saúde, “que está sempre num horizonte de perturbação e perigo”, deve passar pela natureza, viva e inerte, e por ela chegar ao homem.

Sempre senti assim esta luta pela saúde como equilíbrio, quando me ensinaram que a digitalina, Merck ou semelhante, fora um dia extraída da planta Digitalis purpurea ou lanata e era usada para ajudar os homens de coração fraco a poderem estar, viver e conviver no mundo e com os outros homens. A protecção da saúde é, verdadeiramente, um direito civilizacional, de todas as civilizações, antigas e modernas, cada uma à sua maneira, mas em todas com o objectivo de restituir ao homem um equilíbrio perdido.

5 – Mas no mundo moderno, construído sobre uma tecno-ciência arrogante e triunfadora, faz algum sentido pensar assim a saúde, como equilíbrio entre natureza e homem? Não é muito mais importante tratar os doentes descarregando sobre eles toda uma tecnologia que esquece o homem e se preocupa, apenas, com os seus órgãos, os seus tecidos, as suas células, os seus humores, a sua química, tirando imagens anatómicas e funcionais, examinando, ao microscópio, fragmentos cada vez mais pequenos de órgãos para abrir o caminho a uma cirurgia, mutiladora, reparadora ou de substituição e para terapêuticas eficazes ou agressivas que levam a pessoa ao limiar da morte para a salvar. Enquanto tudo isto acontece a pessoa está excluída do mundo e sente-se como uma máquina numa oficina de reparação onde os técnicos são excelentes e apresentam a conta no final do serviço.

No fim da 2ª Guerra Mundial, o Governo de Sua Magestade Britânica entendeu que havia um problema de protecção da saúde que interessava ao povo, cuja população tinha sido dizimada pelo morticínio da guerra. Este problema era o de proteger a mulher grávida, evitar a mortalidade obstétrica e, principalmente, a morbilidade e mortalidade neo-natal e infantil, para que o Reino-Unido visse crescer, em saúde, a nova população, para restabelecer um equilíbrio perdido. Como este objectivo era nacional e social os seus custos deviam ser suportados por todos, já que para todos era o benefício pretendido. Esta foi a origem, em tudo digna de aplauso, de um programa materno-infantil, oferecido pelos serviços de saúde pública, já então muito bem organizados no Reino-Unido. Em breve se concluiu, porém, que a protecção da maternidade, do parto e dos filhos nascidos, não era independente de um programa mais vasto de educação para a saúde e, finalmente da cura dos que apesar da educação e da prevenção adoeciam, afinal de todas as doenças, a todas as pessoas, em todo o território das ilhas britânicas.

A enunciação deste princípio criou um direito novo para os cidadãos: não apenas a protecção da saúde como uma forma equilibrada de estar no mundo, não apenas a educação das pessoas para alcançarem e manterem esse estado, mas também a prestação de cuidados médicos e de enfermagem àqueles que, malgré tout, adoecessem.

Deu-se aqui uma viragem: a protecção da saúde que é um direito civilizacional – todas as civilizações devem saber criar as condições, as múltiplas condições, que evitam as ameaças ao estado de saúde, esse estado que, volto a referir Gadamer, “está sempre num horizonte de perturbação e de perigo”, porque este é o moderno conceito, abrangente, de saúde pública – esta protecção da saúde, cujos custos são, legitimamente, um encargo social, transformou-se num sistema de prestação de cuidados de saúde individuais, às pessoas doentes, sendo os custos igualmente imputados ao corpo social através de imposto específico, consignado para a Saúde ou da tributação geral. Esta doutrina de solidariedade obrigatória, ou forçada, informa o Serviço Nacional de Saúde Britânico e, desde há 50 anos, idênticos Serviços de prestações públicas gratuitas em vários países europeus e em Portugal. Será um sistema justo?

6 – Ao mesmo tempo que as populações exigem como um direito os cuidados de saúde que entendem lhes devem ser prestados, sem os pagarem quando os usam, os conceitos da pós-modernidade, que é já a nossa, dificultam, enormemente, o desenvolvimento das intervenções de saúde pública, de carácter educativo e promotor de saúde. Os educadores para a saúde em temas como a orientação do exercício da sexualidade, do abuso de álcool, de drogas ou de tabaco têm de andar com muito cuidado porque podem ser acusados de estarem a ofender o princípio ético da liberdade e autonomia da pessoa que é o primeiro de todos os valores para os pós-modernos.
Pretenderem os médicos de saúde pública, impedir a instalação de indústrias que poluem o solo, as águas e os ares e que são, demonstradamente, causa de doenças graves, algumas mortais como a asma, é abrir uma tempestade política com lóbis poderosos em acção que cilindram os pobres médicos de saúde pública, cada vez em menor número e resignados a não ter poder. Um destes tubarões da indústria disse-me uma vez: “... criei esta empresa que o senhor diz que é perigosa, arriscando o meu dinheiro, venci, pago os meus impostos sobre os lucros. Se alguém adoecer por causa da empresa, o Estado trata-os de borla”. Na óptica dos cifrões é assim.

Finalmente esta atitude pós-moderna gera grandes dificuldades financeiras para os programas de protecção da saúde, porque o dinheiro existente é consumido com cuidados curativos e nunca chega.
Quantas mulheres, em Portugal, acima dos 45 anos, fazem, regularmente, exames citológicos de Papanicolau? Menos de 50% e por isso continuamos a ver carcinomas invasores do colo e mortes evitáveis.
Todos os esforços para dar às mulheres este direito civilizacional são anulados porque não há dinheiro para acções preventivas que não tem visibilidade mediática; mas há dinheiro para uma grande proeza de transplantação, mesmo que o doente sobreviva, apenas, uma ou duas semanas e com grande sofrimento.

7 – Já não tenho tempo para desenvolver o tema da responsabilidade pessoal no adoecer individual, usando o exemplo verdadeiramente sinistro do uso do tabaco.
A demonstração científica, para além de qualquer dúvida, da acção maléfica da inalação do fumo resultantes da combustão das folhas da planta do tabaco é uma verdade incontestável e geralmente conhecida. Quando os produtores tiveram de escrever no maço dos cigarros ou na caixa de bons charutos – este produto é prejudicial à saúde – não se incomodaram muito porque sabiam que queimar e aspirar aquele produto era e é, para muitas pessoas, uma forma de atingirem o estado de saúde, hoje e agora, como equilíbrio entre a pessoa e o mundo, mesmo que 30 ou 40 anos depois venham a sofrer de uma doença que as mate. Mas não é a morte o horizonte seguro de todos nós, sejam quais forem as nossas relações, boas ou más, com a natureza?

O que perturba é que, quando têm cancro do pulmão, do lábio, da língua, da laringe ou da bexiga, o fumador ou a fumadora vão ser tratados no Serviço Nacional de Saúde e os custos cabem a todos nós, mesmo áqueles que queriam muito fumar mas não fumam para seguir as normas da educação para a saúde e se queixam amargamente de ver os seus impostos usados para tratar esses que, informados e conscientes, decidiram entregar-se ao prazer gustativo de fumar, exercendo o que chamam a sua liberdade e autonomia.
A protecção da saúde é um direito civilizacional. Mas não será que a este direito se justapõe uma série de deveres?
Ao lado do direito civilizacional tem de haver um dever e uma responsabilidade dos cidadãos.
E este é o debate que é preciso lançar hoje.



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