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Os desafios dos Farmacêuticos na Europa e no Mundo

A Saúde e a Ética

Agradeço a honra que me concederam convidando-me para intervir neste Congresso e presto a minha homenagem aos muitos farmacêuticos que, no exercício da sua preciosa actividade em favor das pessoas doentes, se esforçam por honrar e aplicar os grandes valores éticos que o Cristianismo e, em particular, o Catolicismo, tanto têm defendido e proclamado nos tempos modernos.
Vou falar-vos de Saúde e de Ética como médico e como católico.

1 – Saúde. Falar de saúde não é falar apenas de tratamento de doenças, mas é neste tratamento que a reflexão ética assume um lugar privilegiado.
O progresso extraordinário e vertiginoso ocorrido nos últimos quarenta anos nas intervenções sobre as pessoas doentes, sejam estas intervenções médicas ou cirúrgicas, apoiadas em milhares de fármacos, eficazes e activos em muitas funções vitais, este progresso mudou radicalmente a forma como o cidadão comum olha para a Medicina. A possibilidade de substituir órgãos essenciais à vida como o rim, o coração ou o fígado, fez passar, para o sub-consciente das pessoas, a insinuação de que, um dia, talvez um dia próximo, a morte será vencida, mesmo que a vida se passe entre os blocos operatórios e as unidades de cuidados intensivos.

Esta evolução, que muitos de nós testemunhamos, está a ter três consequências, todas elas de grande relevância ética e que colocam à nossa consciência de católicos desafios de extrema dificuldade.
A primeira consequência, porventura a mais importante, é a questão do poder dos médicos sobre os doentes e sobre a sociedade.
Este tópico foi amplamente desenvolvido no Congresso “A Saúde e o Poder” que a Associação dos Médicos Católicos Portugueses organizou em 3 e 4 de Março de 2000, Ano Jubilar, sob a responsabilidade do seu Presidente o Dr. Fernando Maymone Martins.

Neste Congresso, que teve um grande êxito e muita repercussão nos meios de comunicação social, logo na conferência inaugural, o Prof. Walter Osswald, farmacologista de renome internacional e antigo Presidente da Associação dos Médicos Católicos Portugueses, afirmou:
“Por menos atento que se esteja ao progresso da ciência ninguém poderá ignorar o tremendo surto de desenvolvimento das tecnologias ligadas aos fenómenos vitais, muito particularmente nas áreas da genética, da biologia molecular, da reprodução humana, da saúde em geral. Seria inútil e estulto”, continua, “procurar demonstrar através da citação de factos exemplares a verdade desta asserção. As técnicas tornaram-se tão avassaladoras que até se cunhou o termo de tecnociência e até há quem fale de tecnomedicina!” (fim da citação).

De facto o êxito de muitas tecnologias de intervenção na pessoa doente restituiu ao médico muito do prestígio perdido com os fracassos, gerou em muitos casos, um neo-paternalismo arrogante e suscitou, nas pessoas doentes, uma reverência e submissão que quase as transforma, por vezes, em objectos disponíveis em vez de pessoas autónomas e livres.
A segunda consequência é que intervenções mais eficazes são cada vez mais caras e surge o problema da cobertura dos custos dos cuidados prestados às pessoas.

A resposta da sociedade a este problema foi de uma grande generosidade e nós todos, como católicos, só temos de a aplaudir e apoiar. De facto, logo após a tremenda catástrofe que foi a guerra mundial entre liberdade e tirania, o povo inglês assumiu que o estado de saúde individual era um direito de personalidade que todos e cada um dos cidadãos deviam outorgar a todos e a cada um dos cidadãos. E como, ao contrário de outros direitos de personalidade, como o direito à liberdade de professar uma religião, que não envolvem custos significativos, o direito ao estado de saúde implica custos que desde há 50 anos crescem continuamente. Por isto o direito ao estado de saúde individual, tendo sido concebido como um direito de personalidade, foi depois incluído nos novos direitos sociais, ditos de segunda geração, que o moderno Estado Social deve assegurar e, portanto, os seus custos são cobertos, solidariamente, por todos os cidadãos através dos impostos.
Assim se criou uma nova relação entre saúde e ética, entre política de saúde, economia da saúde e ética, individual e social.

A primeira resposta política que tinha como objectivo permitir o acesso de todos os cidadãos, a todos os cuidados de saúde necessários como um serviço público, de uso gratuito, foi o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, reproduzido, com alterações quanto ao modelo de financiamento mas não quanto aos objectivos, nos países nórdicos. Outros países europeus como a França e a Alemanha tentaram alargar o leque das pessoas abrangidas pela protecção na doença através de sistemas mistos e o mesmo fez Portugal até à instauração de uma democracia de pendor social após o golpe militar de 1974. Quase sem oposição e logo que a estrutura democrática estabilizou e uma nova Constituição de Estado Social entrou em vigor, o Parlamento aprovou uma lei que criou um Serviço Nacional de Saúde geral, universal e gratuito, sem que, previamente, os cidadãos tivessem tomado consciência de que estavam a assumir uma grave responsabilidade económico-financeira, mas com fundamento ético.

Este fundamento ético foi explicitado por uma grande figura do pensamento católico português, a Eng.ª Lourdes Pintasilgo, antes e depois da instauração da democracia política. Num Parecer que produziu para o Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida em 1995, Lourdes Pintasilgo escreveu:
“A solidariedade, princípio ético fundamental da vida em sociedade, adquire especial ressonância na questão do financiamento e da prestação de cuidados de saúde. Exprime a unidade, a ligação dos indivíduos entre si como elementos integrantes do corpo social. Reafirma o princípio da equidade.
Nas sociedades em que a equidade, tal como a liberdade, estrutura as instituições, a solidariedade é um adquirido psico-social, permitindo estabelecer esquemas de partilha consoante as necessidades. Em sociedades que não possuem essa cultura de solidariedade, por se estruturarem sobretudo à volta do sucesso individual, há, apesar de tudo, momentos fortes de solidariedade, em geral suscitados por intervenção mediática.

A vulnerabilidade de todo o ser humano perante a doença, colocando-o na situação de pessoa-em-necessidade, reclama a solidariedade como princípio operativo da vida em sociedade, e não só como princípio filosófico. Por isso, o corpo social tem, como um todo, uma responsabilidade directa na manutenção da saúde de todos os indivíduos.
À sociedade cabe a criação e manutenção das instituições necessárias aos cuidados de saúde, a realização de um controlo sanitário adequado, a elaboração das normas necessárias à criação de um ambiente propiciador das melhores condições para a manutenção da saúde.
A diversidade dos actores sociais capazes de intervir nos cuidados de saúde é uma expressão clara da forma como a solidariedade alimenta e tece as malhas da sociedade. Assim, as associações profissionais, a escola, a Universidade, as forças armadas, as Igrejas, bem como muitas outras organizações não-governamentais, são lugares insubstituíveis para a plena expressão da solidariedade no domínio dos cuidados de saúde.” Fim da citação.

Antes da criação do Serviço Nacional de Saúde, financiado exclusivamente pelos impostos, por solidariedade obrigatória, Portugal já praticava a solidariedade, voluntária mas não menos eficaz, na cobertura dos custos dos cuidados de saúde. Refiro-me às Misericórdias que são Irmandades da Sociedade Civil, acolhidas pela Igreja Católica que as aprova e às quais concede um estatuto canónico. As Santas Casas da Misericórdia mantinham e mantêm estabelecimentos de prestação de cuidados de saúde, por todo o País utilizadas livremente pelos cidadãos sem recursos financeiros. O Estado Social tem vindo a reconhecer, progressivamente, a importância destas instituições e dá-lhes apoio financeiro proporcionado aos serviços que prestam, mas continuam a receber doações e legados de muitos cidadãos, em regra da área onde as Misericórdias exercem as suas beneméritas acções.

Deve reconhecer-se, contudo, que a solidariedade nos custos, seja ela por generosidade voluntária ou seja ela obrigatória pela via dos impostos, tem limites quantitativos no plano de execução financeira dos pagamentos; e mesmo os generosos teóricos da nova ordem social e dos direitos sociais de terceira geração reconhecem que quando a satisfação de alguns destes direitos implica custos financeiros, ela, a satisfação, não pode ser absoluta e está condicionada aos recursos disponíveis em cada País segundo a sua capacidade económica, sendo que quando os custos com cuidados de saúde consomem mais de 8% do Produto Interno Bruto estamos no limite máximo do possível; gastar mais é ameaçar a sustentabilidade do desenvolvimento do País.
Daqui nasce um dificílimo problema ético, que é o de saber como utilizar os recursos financeiros disponíveis com equidade – admitindo que estamos numa sociedade com instituições justas e cidadãos responsáveis que pagam os impostos devidos pelos seus rendimentos.

Nos Estados Unidos esta questão é essencialmente filosófica visto que o estado de saúde é considerado um bem individual, a commodity, que o cidadão deve adquirir pelos seus próprios meios; não é um direito social que apele à solidariedade dos outros no que se refere aos custos. O debate, com relevo para Norman Daniels, faz-se sobre as teorias da Justiça, a partir da obra filosófica do recém-falecido John Rawls e sobre o que deve ser um cuidado de saúde eticamente justo. Depois da rejeição do plano Clinton, que preconizava uma maior intervenção pública nos custos da saúde, expandindo o Medicaid, não parece que a opinião pública americana venha a ser favorável a uma perspectiva que olhe os cuidados de saúde como um direito individual e os seus custos como uma obrigação social. O sistema de cuidados de saúde americanos continuará a ser visto pelos europeus e, em especial, pela opinião católica, como essencialmente não-ético.

Na Europa o direito de acesso a cuidados de saúde, independentemente da capacidade financeira para os pagar, é já um direito civilizacional que nenhum Governo, mais à direita ou mais à esquerda, porá jamais em causa.
A questão em debate é outra. Não sendo, financeiramente possível, pagar todos os cuidados de saúde a todas as pessoas que os solicitem, assegurando um acesso ilimitado aos cidadãos no tempo, no espaço e na qualidade, impõe-se estabelecer prioridades que limitam o acesso no tempo, por meio de listas de espera, no espaço – certos cuidados só são praticados em determinados locais – e limitam a qualidade mesmo que governos e profissionais não o queiram admitir.

Uma das bases para o estabelecimento de prioridades – que é como quem diz, racionamento – no acesso aos cuidados é o conceito de cuidado necessário que possa ser aceitável no plano ético, como são aceitáveis os conceitos de cuidados emergentes ou urgentes, mas é de difícil ou quase impossível execução prática.
Na verdade, cuidados necessários são os que permitem que a pessoa doente possa retomar o seu desempenho social e profissional, interrompido pelo estado de doença.
Uma intervenção cirúrgica numa apendicite aguda é, seguramente, um cuidado necessário; mas sê-lo-á o tratamento paliativo num doente oncológico em fase de incurabilidade? Num País com uma política activa de limitação de nascimentos será a fertilização in vitro um cuidado necessário a ser pago pelos impostos dos cidadãos que já pagam a política anti-concepcional? E que dizer da fisioterapia de conforto dos idosos ou das terapias não convencionais consideradas empiricamente eficazes como a acupunctura?

Mesmo elaborando uma lista dos cuidados necessários como fundamento para o estabelecimento de prioridades no financiamento, quem define, no caso concreto, se a situação clínica da pessoa doente merece ou não ser cuidada gratuitamente porque o cuidado está na lista dos cuidados necessários?
Só o médico, por meio de uma consulta cuidadosa e atenta, com todos os exames necessários a um diagnóstico seguro, algumas vezes de probabilidade e a exigir mais observações clínicas e mais exames complementares.
Ora o acesso a esta consulta, a este atendimento pessoal e personalizado é o cerne, o núcleo duro, do cumprimento do direito social e pessoal de acesso a cuidados de saúde pelo que deve ser geral e universal – a todas as pessoas e em todos os lugares – e o acesso a este atendimento, a esta primeira consulta não pode ser limitado; não pode ser limitado sob pena de se gerar uma injustiça social eticamente inaceitável.

Na gestão subsequente da pessoa doente pode haver prioridades no que é ou não financiável pelos dinheiros públicos, no que deve ficar em lista de espera ou ser rapidamente atendido, mas agora os critérios não poderão ser apenas médicos e devem incluir as estruturas financiadoras e os cidadãos. Qualquer proposta de priorização só é eticamente aceitável se for clara e transparente na sua formulação e se, na sua execução, for accountable, ou seja, preste contas públicas, de forma democrática e isenta.
Todos sabemos que ao redor das prestações de cuidados de saúde circula uma importante área de negócio que abrange a indústria farmacêutica e a indústria de equipamentos e outras que obviamente procuram estimular ao máximo o consumo dos seus produtos pelos sistemas prestadores de cuidados de saúde. Daqui que a transparência nas decisões e a vigilância pública sejam valores éticos essenciais neste universo da saúde.

A terceira consequência é que as pessoas doentes que não vão beneficiar com os tratamentos tendem a ser excluídas dos sistemas de prestação de cuidados de saúde. Assim, idosos, dependentes, incuráveis crónicos e terminais não são admitidos no sistema de cuidados curativos e são entregues às famílias, aos sistemas de segurança social ou à caridade institucional e/ou privada.
É para lutar contra os malefícios desta terceira consequência do progresso tecnológico na área da saúde que deve ser mobilizada a intervenção dos profissionais de saúde católicos.
Estes profissionais – médicos, farmacêuticos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e terapêutica – têm de ser e são tão competentes e hábeis como os que não têm a felicidade de terem Fé e de olharem os outros como filhos de Deus.

Estes profissionais católicos reconhecem, como todos os outros, que há questões financeiras delicadas no mundo da prestação de cuidados de saúde mas não podem ficar indiferentes ao sofrimento de quem não vai receber cuidados porque é idoso dependente, incurável ou terminal e, portanto, na óptica financeira vai provocar um custo sem retorno para o financiador.
O que se espera dos católicos em geral e das suas organizações sem fins lucrativos é que façam render, a 100 por 1, o seu mais importante capital que é o amor aos outros.
Este capital que Cristo nos deixou – amai-vos uns aos outros como eu vos amei – têm dado um fabuloso rendimento por todo o Mundo, está sempre a renovar-se e não acabará nunca.

Os vulneráveis, sejam eles o minúsculo embrião numa placa de Laboratório ou o idoso em solidão e sofrimento, têm de ser objecto do nosso amor e das nossas obras, feitas com amor.
A bioética, como afirma Darryl Macer, é, na sua essência, amor pela vida e, portanto, acrescento eu, defesa da vida com atenção especial à vida humana.
O acolhimento dos vulneráveis tem de ser a marca distintiva das instituições de saúde católicas ou de inspiração católica, fazendo o que o Estado e os serviços burocratizados não sabem fazer porque sobrepõem a norma jurídica e a ponderação dos cifrões à lei universal do amor.

As obras de amor têm tanta dignidade ética que atraiem o apoio financeiro mesmo dos não crentes. Madre Teresa de Calcutá e as suas continuadoras na obra de amor aos mais vulneráveis dos seres humanos, fazem abrir os cofres dos avarentos, a bolsa dos ricos e até a indiferença dos poderes públicos.
As obras de amor pelos outros que estão doentes e sofrem sem esperança de cura não são tarefa para burocratas nem para a secura afectiva dos serviços públicos.

É tempo de terminar.
A mensagem que quis deixar neste Congresso de Farmacêuticos Católicos é a de que actualmente os cuidados de saúde têm uma importante componente técnico-científico que seduz os profissionais e os pode fazer esquecer que o que está em causa é sempre um serviço à pessoa, ao homem como unidade substancial de um corpo e de um espírito que, no corpo e pelo corpo, se torna inteligível para os outros. O corpo doente dificulta a plena expansão do espírito que por seu intermédio se manifesta e comunica.
Para o profissional de saúde católico acolher o corpo doente e o seu sofrimento com amor é dar oportunidade à comunicação espiritual com o outro.
Creio firmemente que esta comunicação espiritual privilegiada é uma forma de ser digno da promessa de Cristo e de antever o mistério da imortalidade na plenitude do Espírito Santo.  

Lisboa, 6 de Outubro de 2003

 



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