Home  > 

Em 4 de Abril de 1997, na histórica cidade de Oviedo, a Ministra da Saúde, Drª. Maria de Belém Roseira, em representação do Governo Português, e mais os representantes de outros 20 países europeus, assinou um documento internacional com o seguinte título, em português: Convenção para a protecção dos Direitos do Homem e da dignidade do ser humano relativa às aplicações da Biologia e da Medicina - Convenção dos Direitos do Homem e a Biomedicina.
Este instrumento internacional, é correntemente designado por Convenção Europeia de Bioética e foi preparado por um Comité do Conselho da Europa, o Comité Director de Bioética.

Sou membro deste Comité e participei activamente, durante seis anos, nos trabalhos, debates e reuniões que culminaram no texto submetido à Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa e aprovado pelos 40 Estados-Membros, no dia 20 de Novembro de 1996. Em Abril, como já disse, foi oferecido à assinatura dos Estados-Membros, tendo sido imediatamente subscrito por 21 países.
Porquê 21 e não todos os 40 países?
Por uma razão muito simples e que se prende com o próprio tema desta minha intervenção.

A Convenção Europeia de Bioética, nos seus 38 artigos, estabelece normas de procedimento, aqui aceitando, além proibindo, no que se refere à prática da medicina e da biologia.
Um país que assina a Convenção, fica juridicamente obrigado a cumprir o disposto nos Artigos da Convenção. Poderá, contudo, fazer reserva no momento da assinatura se, no seu direito interno, tiver leis que regulem o comportamento médico, de modo diferente do prescrito num ou noutro Artigo da Convenção; nesta situação, o país aceita a Convenção com reserva do Artigo que contradiga uma lei nacional.
Por outro lado se, no seu direito interno, um país não tiver legislação contrária às disposições da Convenção, subscreve-a na totalidade e fica impedido de, no futuro, produzir legislação que seja contrária ao disposto na Convenção.

Os países europeus que não subscreveram ainda a Convenção, são aqueles que, tendo já leis que regulam aspectos específicos da prática médica, precisam de tempo para comparar essas leis com a Convenção e verificar se, sim ou não, deverão formular reservas no acto da assinatura. É o caso típico do Reino Unido, que tem várias disposições legais que contrariam Artigos da Convenção, no que se refere aos embriões humanos criados por fertilização in vitro para fins de procriação e que podem ser usados para experimentação e depois destruídos.
Portugal assinou a Convenção sem formular reservas e procedeu correctamente. A única lei, em Portugal, nestas matérias de ética biomédica, é a lei da colheita de órgãos para fins de transplantação, mas as suas disposições coincidem com as da Convenção Europeia, porque eu mantive sempre o Ministério da Saúde e o Governo, devidamente informados do andamento dos trabalhos no Comité e das decisões que se iam adquirindo por consenso, durante a fase de preparação da chamada lei dos transplantes, a Lei 12/93, de 22 de Abril.
A preparação desta Convenção, foi muito difícil.

Por um lado, a complexidade própria das questões de bioética que torna particularmente difícil e delicado conseguir chegar a uma redacção dos artigos que obtenha aprovação consensual.
Mas também porque quando começamos a preparação do texto, havia 27 países no Conselho da Europa e quando terminamos eram já 40. Os novos países, vindos do leste europeu, recem-chegados à democracia e ainda com dificuldades internas, obrigavam, em cada sessão, à re-discussão de temas que já haviam sido consensualizados em sessões anteriores.
Logo no princípio dos debates e a propósito da formulação do Artº 1º, tivemos de renunciar a definir ser humano e pessoa humana, mas por proposta minha, ambos os termos figuram no Artigo, deixando ao direito interno o ónus da definição.

Quem lê o artigo, na sua formulação final, não apreende, numa primeira leitura, a subtil distinção que nele é feita.
Que diz o Artigo? Literalmente é: As Partes na presente Convenção protegerão a dignidade e a identidade de todos os seres humanos e garantem a todas as pessoas, sem discriminação, o respeito pela sua integridade e pelos outros direitos e liberdades fundamentais face às aplicações da biologia e da medicina; fim de citação da tradução portuguesa de Paula Martinho da Silva.
Nos termos deste Artigo 1º o que é que é protegido?
A dignidade e a identidade do ser humano,
A integridade da pessoa.
O problema que está subjacente a esta situação, é o do abortamento.
Os países que permitem, no seu direito interno, o abortamento de mulher grávida sem justificação terapêutica médica, assinam a Convenção porque consideram que a pessoa, protegida na sua integridade por este Artigo, só começa após o nascimento. Para esses países, o Artigo proíbe o infanticídio, mas não o aborto.

Entendem também esses países, que o produto de concepção é um ser humano, mas que o abortamento desse ser não afecta a sua dignidade e identidade, porque é permitido por uma lei aprovada democraticamente. A aprovação por via democrática, significa que a maioria do povo desse país, considera que os motivos ou razões invocados para o abortamento do ser humano, sobrelevam a sua dignidade e identidade. É o mesmo argumento jurídico, invocado pelos países que legalizam a pena de morte e dos que despenalizam a eutanásia.
Os países que só permitam o abortamento por razões médicas, consideram que o ser humano é já uma pessoa desde o momento da concepção, pelo que respeitam não apenas a dignidade e identidade, mas também a integridade do ser humano.

Esta interpretação do Artigo 1º., está conforme a disposição geral do Artigo 27º que diz que “nenhuma das disposições da presente Convenção deverá ser interpretada como limitadora ou, de outro modo, afectando a faculdade de uma parte conceder medidas de protecção mais amplas, face às aplicações da biologia e da medicina do que aquelas estipuladas na presente Convenção.
Considerar o ser humano como pessoa é, assim, conceder-lhe uma protecção mais ampla e mais conforme à tradição cultural do povo português.
Temos, assim, em Portugal, uma Convenção Internacional, cujas disposições regulam, desde o dia 4 de Abril, a protecção do ser humano, face às aplicações da medicina e da biologia.
Pergunto: quantos médicos portugueses a conhecem?
Excluindo-me, claro está, atrevo-me a responder: nenhum!

Vou, portanto, apresentar-vos as linhas gerais do articulado da Convenção para que, no final, já não possa considerar exacta a minha resposta.
Depois do Artigo 1º, que já analisei, a Convenção Europeia de Bioética faz uma afirmação de princípio, da maior importância para a prática médica, a saber:”Os interesses e o bem-estar do ser humano, deverão prevalecer sobre o interesse exclusivo da sociedade ou da ciência”.
Este Artigo que é o Artigo 2º, faz uma opção clara a favor do ser humano, ou seja do indivíduo, quando haja conflito de interesses entre a pessoa e a sociedade, entre a pessoa e a ciência.
Para o médico, este Artigo prescreve que, no acto clínico, o doente está antes de tudo o mais, incluindo interesses profissionais e científicos do médico.
Por isso, noutros Artigos, estabelece que qualquer intervenção no domínio da saúde, incluindo a investigação, deve ser efectuada com respeito pelas normas e deveres profissionais, bem como pelas regras de conduta aplicáveis ao caso; estabelece que qualquer intervenção no domínio da saúde, apenas pode ser efectuada depois da pessoa em causa dar o seu consentimento, de forma livre e esclarecida; e que a cada pessoa deveria ser dada, previamente, uma informação adequada quanto ao objectivo e à natureza da intervenção, bem como quanto às suas consequências e aos seus riscos; e, ainda, que a pessoa em causa poderá, a qualquer momento, revogar livremente o seu consentimento.

Esclareço que na Convenção, a palavra intervenção é usada no sentido mais lato, abrangendo todo o acto médico em particular com finalidade preventiva, de diagnóstico, terapêutica, de reeducação ou reabilitação ou de investigação.
No Código Penal português, o princípio do consentimento para actos médicos, encontra-se consignado nos Artigos 149º, 150º, 156º e 157º.
Saberão os médicos portugueses aqui presentes, que sem o consentimento do doente, o acto médico é uma ofensa corporal, punida pelo nosso Código Penal e que só o consentimento anula a ilicitude de intervir sobre o corpo de outra pessoa?
Saberão os médicos portugueses, que o consentimento não é uma assinatura que a pessoa doente faz num impresso que lhe é apresentado antes de ir para a sala de operações, mas que, como prescreve o nosso Código Penal (Artº 157º), o consentimento do indivíduo só é eficaz se o “paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da intervenção ou tratamento”?
Pelo que tenho observado, penso que não.
E aproveito esta oportunidade - porque é uma importante afirmação da Convenção - para apresentar a proposta de uma metodologia quanto à forma correcta de obter o consentimento informado no quadro das disposições do Código Penal português (Pablo Lorda, Medicina Clínica (Barc.) Vol. 100, nº 17, 1993).

A informação para o consentimento, deve passar pelas seguintes fases:
1. Descrição do procedimento proposto, tanto dos seus objectivos, como da maneira como se levará a cabo;

2. Apresentação dos riscos, mal-estar e efeitos secundários possíveis;

3. Benefícios do procedimento a curto, médio e longo prazo;

4. Possíveis procedimentos alternativos, com os riscos, mal-estar e efeitos secundários de cada um, com uma explicação dos critérios que orientaram o médico na sua decisão de recomendar o tratamento escolhido;

5. Efeitos previsíveis da não realização de nenhum dos procedimentos possíveis;

6. Comunicação ao doente da disposição do médico para ampliar toda a informação, se o doente assim o desejar e a tentar esclarecer todas as dúvidas que surjam após a aplicação do procedimento;

7. Comunicação ao doente da sua liberdade para reconsiderar, em qualquer momento, a decisão tomada;

8. Informação sobre os custos económicos de todo o processo.
Nos termos da Convenção, Artº 10º, o doente tem o direito de não querer ser informado sobre a sua saúde, mas esta vontade da pessoa, que deve ser respeitada, não isenta o médico de obter um consentimento explícito e, para actos médicos mais complexos, um consentimento escrito.
Eu sei que, entre nós, muitos médicos continuam a pensar que a obtenção do consentimento informado, com respeito por os oito pontos que enunciei, é prejudicial ao doente e quebra a relação de confiança, sendo preferível continuar com a atitude paternalista de se substituir à pessoa doente, decidindo qual é o melhor bem dela, pessoa doente. Em matéria de cancro, por exemplo, a ocultação da informação é, praticamente, a regra.

Lembro aos Colegas que não é esta a posição hoje prevalecente, mesmo nos países latinos e de tradição judaico-cristã.
E a Organização Mundial de Saúde, pelo seu Departamento Europeu, apresentou na reunião de Lublijana, de Junho do ano passado, uma proposta de Carta dos Direitos da Pessoa Doente.

Desta Carta de Direitos, cuja tradução portuguesa publiquei na revista BROTÉRIA, Nov.96, e foi já publicada, também, na Acção Médica, transcrevo os pontos respeitantes à informação:

2.2 - Os doentes têm o direito de estar plenamente informados do seu estado de saúde, incluindo os dados médicos que a eles se referem; dos actos médicos previstos, com os riscos e os benefícios que comportam, bem como das possibilidades terapêuticas alternativas, incluindo os efeitos da ausência de tratamento; do diagnóstico, do prognóstico e dos progressos no tratamento;

2.3 - A informação só excepcionalmente pode ser ocultada ao doente e quando haja boas razões para pensar que lhe produziria um prejuízo grave e nenhum efeito positivo evidente;

2.4 - A informação deve ser comunicada ao doente, sob uma forma adaptada à sua capacidade de compreensão, com um mínimo de termos técnicos de uso pouco corrente. Se o doente não fala a língua do médico, deve ser assegurada a presença de um intérprete.
...
2.8 - Quando internados num estabelecimento de saúde, os doentes devem ser informados da identidade e do estatuto profissional das pessoas que os tratam, bem como das regras e usos susceptíveis de ter uma influência sobre a sua permanência na instituição e sobre os cuidados que lhe irão ser prestados.

2.9 - Ao sair de um estabelecimento de cuidados de saúde, os doentes devem poder solicitar e obter um resumo escrito do diagnóstico, do tratamento e dos cuidados de que necessite”.

Estas disposições da Carta dos Direitos das pessoas doentes, inserem-se num novo paradigma do exercício profissional dos médicos que é enunciado na carta, desta forma:
“1.1 -
Todos têm direito ao respeito à sua pessoa, enquanto ser humano;
1.2 - Todos têm direito à auto-determinação;
1.3 - Todos têm direito à integridade física e mental e à segurança da sua pessoa;
1.4 - Todos têm direito ao respeito pela sua vida privada;
1.5 - Todos têm direito ao respeito pelos seus valores morais e culturais e pelas suas convicções religiosas e filosóficas;
1.6 - Todos têm direito à protecção da sua saúde, por medidas apropriadas de prevenção das doenças e de cuidados de saúde e aos meios de conseguir o melhor estado de saúde possível”.
É neste quadro de aplicação da Declaração Universal dos Direitos do Homem ao exercício da profissão médica, que se situa a Convenção.
No capítulo do genoma humano, a Convenção é taxativa: “Qualquer forma de discriminação contra uma pessoa em razão do seu património genético, é proibida. (Artº 11º). Uma intervenção que tenha por objecto modificar o genoma humano, apenas pode ser empreendida por razões preventivas, de diagnóstico ou terapêutica e apenas se o seu objecto não for a introdução de modificações do genoma de qualquer descendente”.

Ficam, assim, proibidas as manipulações genéticas sobre células germinais e, de toda a evidência, a reprodução humana por clonagem, embora esta última questão tenha sido objecto de um protocolo adicional à Convenção, elaborado em Junho por um grupo de trabalho do Comité de Bioética, ao qual presido; este Protocolo, foi aprovado na cimeira de chefes de governo, realizado em Estrasburgo na semana passada e será proposto para a assinatura dos Estados Membros, em Janeiro de 1998, em Paris.
A Convenção edita ainda regras muito estritas, quanto à investigação científica em pessoas humanas e à protecção destas pessoas, com particular ênfase no caso das pessoas que não tenham capacidade para consentir, fixando cinco condições que têm de ser satisfeitas, simultaneamente.

A questão dos embriões in vitro, criados para fins de procriação medicamente assistida, foi a mais difícil e durante dois anos não foi possível conseguir consenso entre a posição do Reino Unido, que queria permitir quase tudo e a posição da Alemanha, que queria proibir quase tudo.
Após prolongados debates, optou-se por um Artigo, o 18º, com dois pontos: o primeiro fixa o consenso possível sobre a posição inglesa atenuada; o segundo, aceita o essencial da posição alemã.
Assim, no primeiro ponto, afirma-se que um país que na sua legislação permita a realização de investigações em embriões in vitro, criados no laboratório, as leis deverão assegurar uma protecção adequada destes embriões.

Mas o ponto dois é taxativo:”A criação de embriões humanos para fins de investigação, está proibida”.
A conjugação destes dois pontos do Artº 18º. leva à conclusão de que num país onde só seja permitido criar os embriões no número necessário para a fecundação, implantando-os todos, não haverá embriões excedentários e portanto não haverá embriões para usar na experimentação; e para o fim de fazer experiências científicas e não para fecundação, é proibido criá-los.
A solução é um pouco salomónica, pude contribuir para ela e penso que é aceitável.
Relativamente à colheita dos órgãos para transplantação em dador vivo ou em dador falecido, as disposições da Convenção estão transcritas na nossa lei, como já referi.

A interdição do lucro com o corpo humano ou as suas partes é absoluta e não abre nenhuma porta para a comercialização de órgãos que tem sido defendida nos Estados Unidos e, entre nós, por Pedro Arroja.
Quero, contudo, alertar os cirurgiões presentes para o que diz o Artigo 22º:”Quando, no decorrer de uma intervenção, qualquer parte do corpo for removida, não poderá ser utilizada para outro fim, além do que justificou a remoção, sem que o doente seja devidamente informado e dê o seu conhecimento.
Assim, quando um banco de ossos solicita que lhe enviem a parte óssea de uma amputação por gangrena isquémica, por exemplo, não é legítimo fazê-lo sem o consentimento do doente.

O mesmo para os segmentos venosos, retirados para tratamento de varizes e que podem ser usados para preparação de válvulas cardíacas.
O exame anátomo-patológico é considerado como pertencente à finalidade que justificou a remoção e por isso não é proibido pela Convenção, mas o consentimento do doente para o exame deve fazer parte do consentimento informado obtido para o acto cirúrgico.
Sem descrever a Convenção no seu todo, procurei chamar a vossa atenção para as disposições que hoje são lei no nosso país e que vão impor uma mudança na atitude do médico, face aos doentes que o procuram.
Como escrevi uma vez: toda a gente é pessoa; mas o doente é mais pessoa que toda a gente.

O médico moderno, tem de respeitar nele a pessoa que ele é e os direitos de que está investido, tendo bem consciência de que o estado de doença não lhe tira nenhum direito e ainda lhe acrescenta o direito a receber cuidados de saúde, em nome do princípio da vulnerabilidade.
Os doentes são seres humanos vulneráveis e por isso merecem um cuidado ético particular por parte de quem recebe e cuida estes seres vulneráveis, como também o merecem outros seres vulneráveis, sem doença, como as crianças e os idosos.
Que os médicos não percam nunca, no turbilhão que às vezes é o seu trabalho profissional, a noção ética do respeito absoluto pela dignidade, identidade e integridade da pessoa doente, é o voto com o qual termino a minha intervenção.


« voltar