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Ética e problemas éticos em Medicina

No campo da moderna cultura médica encontramos três palavras que não são sinónimos: Ética, bioética e ética médica.
Torna-se, portanto, necessário fixar, com rigor, a semântica de cada uma destas palavras.
1. Ética é um vocábulo antigo que vai buscar a sua raiz a Aristóteles, mas neste pensador grego e no seu tempo, ética tinha um sentido de moralidade do comportamento; este sentido perdeu-se e, no caso da prática médica, a palavra ética foi substituída pela palavra deontologia, para salientar que os comportamentos morais dos médicos são um dever e não uma escolha pessoal.
Para o homem moderno, a palavra ética descreve uma capacidade ou categoria da inteligência humana (of the human mind) que torna possível, aos seres humanos, orientarem as suas decisões mediante um processo mental de comparação de valores.

Ética é, portanto, a capacidade específica dos seres humanos pela qual as decisões comportamentais se articulam com os valores pessoais.
Mas o que são e como se adquirem os valores?
Os valores são conteúdos significantes da memória perceptiva individual, consciente ou subconsciente, e são adquiridos pela resposta cerebral às percepções sensitivas, sensoriais e extra-sensoriais.
Como ensina A. Damásio, a construção dos valores individuais faz-se em dois níveis, o nível emocional e o nível intelectual, sendo o primeiro executado pelas estruturas neuronais supratalâmicas e o segundo pelas ligações ao córtex cerebral no seu conjunto.
Os valores de raiz emocional geram sentimentos conscientes ou subconscientes e os valores de natureza racional geram ideias abstractas, sempre conscientes e presentes na autoconsciência; e são, de certo modo, estruturantes dessa mesma autoconsciência ou, como prefere Damásio, estruturantes do sentimento de si (the feeling of what happens).

Os valores individuais, porque estão directamente ligados às percepções de cada um de nós, dependem da experiência de vida da pessoa, ou seja, da riqueza e qualidade das relações de cada ser humano com o mundo que o envolve. Neste mundo estão os outros seres humanos, eles também criadores e portadores de valores individuais, o que impõe um novo exercício da ética, como categoria do pensamento especificamente humano, exercício que é a ponderação dos valores de que o outro é possuidor, face aos meus valores individuais.
Este exercício ético, de ética relacional, fundamenta todo o diálogo interpessoal e tem particular relevância no encontro clínico entre a pessoa do médico e a pessoa do doente.
Não é, nunca, um exercício fácil.

A ética dialógica pressupõe condições prévias que um e outro, médico e doente, terão de conhecer e assumir, na auto-consciência de cada um.
A mais radical e difícil das condições para o diálogo ético é a verdade. Não me refiro, apenas à verdade formal do discurso narrativo de um e de outro dos participantes no diálogo clínico, mas refiro-me, principalmente, à verdade ontológica que se manifesta na intimidade do ser.
Os valores individuais têm de se constituir como verdade na auto-consciência e terão de ser comunicadas por palavras que exprimam heuristicamente o seu conteúdo significante.

 Ora, como referi, o processo da constituição dos valores é mediado pelas estruturas cognitivas, sensoriais e extra-sensoriais, e a percepção, gerada por estas estruturas é conduzida pelas redes neuronais e apresentada às estruturas cerebrais nas quais emergem as emoções, os sentimentos, as representações imagéticas – visuais, auditivas, olfactivas, tácteis, gustativas, etc.; as representações verbais e, finalmente, as ideias abstractas. Com todos estes estímulos (inputs) o ser humano constrói uma imagem corporal interna, a que chamo auto-consciência, a qual é, por assim dizer, “mobilada” internamente pelos valores que são, como disse, simbolizações de segundo grau das percepções.

Os valores, como simbolizações de segundo grau dos conteúdos da consciência perceptiva, são inventados pela auto-consciência individual e são registados na memória consciente e subconscientes por meio de palavras. Os sentimentos, e as palavras que os exprimem, são os valores construídos sobre as emoções, e figuram como afectos na auto-consciência. As ideias, e as palavras que as representam, são os valores que resultam do exercício da inteligência reflexiva e figuram na auto-consciência como desejos e motivações.
A verdade do ser individual está no desenvolvimento correcto desta “maquinaria” psicológica, que está em funcionamento permanente ao longo da vida de cada um de nós.

Assim sendo, a auto-consciência, como espaço virtual onde se mostram os valores, transcende a neurobiologia, mesmo a mais avançada, e corresponde ao conceito de espírito que vem desde os gregos mas foi muito comentado pela tradição Judaica como nishmat e, no cristianismo, como anima, alma, ou essentia, ou seja o que faz com que o ser humano seja o que é. Nos tempos mais modernos, o conceito heideggeriano de Sosein, por oposição e fundamento do Dasein, exprime este conceito de que no ser humano algo transcende a natureza biológica mas só se manifesta por uma forma de comunicação aos outros que carece de usar a dita natureza biológica. Exemplifico: o sentido (meaning) que uma palavra procura fazer passar de um emissor, o falante, para um receptor, o ouvinte, existe antes da palavra e emerge na auto-consciência do emissor por uma forma que a moderna neurobiologia ainda não conseguiu caracterizar. Dizemos, talvez provisoriamente, que a invenção de um sentido, de uma significância, para as percepções, transformado-as assim em valores, é a actividade específica do espírito humano e não é partilhada com nenhum outro ser vivo.

Em síntese direi: só o Homem é um “animal ético” porque só ele orienta as suas decisões e os seus desejos pela ponderação constante dos valores individuais e dos valores da alteridade, presentes no outro.
Claro está que a vida humana é, necessariamente, uma vida em grupos sociais: a família, nuclear e alargada, o povo, a nação, mais modernamente o estado. Mas seja qual for o nível de organização socializante – povo, nação ou estado – em todos há um mesmo suporte: um conjunto de valores, designados por valores sociais, partilhados pelos membros de um povo, todos, de uma nação, quase todos, de um estado, a maioria que é politicamente definida, nas democracias, e é imposta pela força, militar ou religiosa, nos estados não democráticos.

Estes valores, voluntariamente acolhidos ou tiranicamente impostos, constituem como que o cimento da coesão social e da vida em comum do eu singular com todos os outros eus que são tus.
Em consequência, as decisões e os desejos de cada um de nós têm de enquadrar-se numa ponderação honesta e verdadeira dos valores pessoais individuais, dos valores pessoais do outro e dos valores sociais da comunidade a que pertenço. Os valores sociais têm uma origem complexa e são evolutivos no tempo, mas o maior peso para a sua criação é o da história da vinculação de um povo a um território definido, ao transformar-se em nação, é o das crenças míticas sobre a origem do mundo e o lugar do povo nesse mundo, e é o do equilíbrio relativo dos três poderes definidos por Max Weber: o poder patrimonial ou patriarcal, o poder representativo e burocrático-administrativo e o poder carismático, presente ou oculto.

2. Bioética é uma palavra moderna que nasceu no início dos anos 70 e que tem duas paternidades, mas os dois pais são americanos. Cada pai atribui a este nome, bioética, um sentido semântico próprio e, obviamente diferente.
Para o pai Van Rensselaer Potter, (Bioethics is a bridge to the future and a strategy to survival) Bioética é uma ponte para o futuro e uma estratégia de sobrevivência.
No início referiu-se ao futuro e à sobrevivência dos seres humanos, logo depois à de todos os seres vivos, animais e vegetais. De que se trata afinal?
De inventar uma nova disciplina do conhecimento científico na qual se cruzem todos os saberes das ciências biológico-naturais sobre a vida – biós – com todos os saberes antropológicos, ecológicos, filosóficos, sociológicos e religiosos sobre as formas de ser e de estar no mundo de todos os viventes – ethos. Daqui o nome de bioética dado a esta nova disciplina.

A metodologia é a do cruzamento dos saberes em ordem a atingir (the unity of knowledge) a unidade do conhecimento e a sabedoria (the wisdom) de usar todos os saberes para o melhor bem de cada um dos seres vivos e da condição humana, animal ou vegetal.
Van Potter, recentemente falecido, deixa uma Escola de pensamento que tem dado frutos em especial nas biopolíticas; por exemplo os verdes (greens) e as grandes reuniões mundiais  para impor a protecção da natureza e dos recursos (Kyoto, Rio de Janeiro), mas também as novas filosofias da Natureza (David Abram – The spell of the sensuous), todos se reclamam directa ou indirectamente da bioética potteriana.
Para o outro pai, Hellegers, bioética é sinónimo de ética médica. Chegamos, assim, à terceira e última palavra.

3. Ética médica é uma forma de bioética, aplicada às relações profissionais de saúde com as pessoas doentes, porque estas relações não são, exclusivamente, relações técnicas e científicas, e, portanto, entram no universo da ética como demonstrei no ponto 1 desta exposição e não vou agora repetir.
A bioética, como ética de cuidados de saúde, tem um vastíssimo campo de aplicação em problemas antigos e em problemas modernos que surgem todos os dias, em consequência do progresso incessante da ciência e das tecnologias de aplicação da ciência aos seres humanos.
Não é possível, sequer, enunciá-los; mas vale pena terminar com uma análise global desses problemas.
A primeira questão é a da metodologia. Como pode o profissional de saúde, que é um especialista, por definição, decidir numa situação concreta – por hipótese um pedido de eutanásia – que é sempre uma questão que envolve muitas outras disciplinas.

Neste exemplo, o pedido de eutanásia, o profissional de saúde sabe como matar, mas será que pode tomar esta decisão (ou até satisfazer este desejo se não souber controlar a sua pulsão de morte que persiste, biológicamente, no subconsciente, de todos nós)? Porque esta decisão é, sempre uma ponderação de valores individuais, os do profissional e os do doente, e de valores sociais.
Claramente, não pode.
A solução foi entregar o ónus da decisão a uma estrutura que se designa por “Comissão de Ética”. Tal Comissão, plural nas competências e ideologias dos seus membros, seria o lugar adequado para ajudar ou impor uma decisão por representar, idealmente, os interesses da sociedade e os dos indivíduos.
Mas como podem as Comissões de Ética cumprir este encargo?
O pragmatismo americano encontrou uma solução que tem tido sucesso e já se impôs na Europa: o principialismo.

Dois autores, Beauchamp e Childress assumiram a tarefa de descobrir quais os valores essenciais à sociedade humana actual dos quais se pudessem deduzir princípios prima facie, ou seja, que não carecem de ser demonstrados e serão respeitados e acolhidos por todos os cidadãos, em todas as situações.
Foram às palavras da tríade da Revolução Francesa, que tanto influenciou a América Nascente, e escolheram-nas como valores essenciais, deles deduzindo princípios.
Assim da liberdade deduziram o princípio da autonomia da pessoa, da fraternidade os princípios da beneficência e da não – maleficência e da igualdade o princípio da Justiça.

Com base nestes quatro princípios as Comissões de Ética elaboram os seus pareceres que serão consensuais – todos os membros aceitam as mesmas normas de aplicação dos princípios às situações concretas – ou complementares (no sentido dado por N. Bohr à teoria da complementaridade) – o parecer exprime posições diferentes dos membros, no caso concreto, a partir de leituras diferentes, mas complementares, da aplicação dos princípios ao caso concreto.
No exemplo referido – decidir sobre o pedido de eutanásia, uma Comissão de Ética dará parecer positivo por consenso, outra dará parecer negativo por consenso e outras darão pareceres positivo ou negativo mas com aportes complementares dos seus membros, a título individual.

A questão mais espinhosa, na ética dos cuidados de saúde ou ética médica, é a da constituição (staffying) das Comissões de Ética. Quem pode e quem deve integrá-las?
Para esta questão não há nenhuma solução imune às críticas dos que têm interesses nas decisões da Comissão, sejam eles os investigadores, a Industria Farmacêutica ou outros.
Resta-nos apelar para uma ética de virtudes e esperar que cada membro da Comissão de Ética seja intelectualmente honesto, moralmente sério, competente na sua área específica e totalmente independente dos interesses em jogo, relacionados com a matéria de cada parecer.
Por isto a transparência e a (accountability) prestação de contas públicas são requisitos fundamentais para a credibilidade social das Comissões de Ética sem a qual os seus pareceres não serão respeitados nem influenciarão as decisões políticas.

Workshop, 7/8 October, 2004 



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