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Agradeço ao Prof. Carneiro Chaves o convite para participar nestas 18ª Jornadas de Medicina Interna do Porto e saúdo o seu Presidente de Honra, o Prof. Cerqueira Magro, amigo de longa data, que já uma vez me honrou com idêntico convite.
Muitas vezes tenho falado a colegas sobre temas de Ética geral ou de Ética médica. Mas quase sempre discutindo conceitos e questões de fundo, de forma abstracta e com intenção algo apologética: a de convencer os médicos de que têm de ter uma reflexão ética na sua prática profissional porque a deontologia médica, criada para uma visão paternalista do acto médico, já não se adapta ás novas formas de praticar medicina.
Esta mudança é particularmente sensível na medicina hospitalar e por isso agradeço ao Prof. Carneiro Chaves ter escolhido o tema Ética em Medicina Hospitalar para esta minha participação.
Serei, na intervenção de hoje, ao contrário das anteriores, muito mais directo e pragmático, levantando problemas concretos e reflectindo sobre propostas de solução.

1 – A Medicina Hospitalar é uma forma particular de exercer medicina que se modifica rapidamente acompanhando os constantes progressos tecnológicos e, o que é muito mais importante e significativo, acompanhando a nova atitude das pessoas face aos cuidados de saúde, particularmente os hospitalares.
Resumirei, de forma coloquial, esta nova atitude das pessoas doentes.
Antigamente – quero dizer há cinco ou dez anos – os doentes diziam “Vou ao Hospital porque é fonte limpa” iam e ficavam satisfeitos, mesmo que alguma coisa corresse mal; actualmente continuam a ir ao Hospital porque é fonte limpa, mas querem verificar se a fonte está, de facto, limpa e se a água que lhe deram a beber era pura e benfazeja.

Esta mudança de atitude é uma mudança radical e muitos médicos, no Hospital público, ainda se não deram conta de como esta mudança obriga a modificações profundas no seu desempenho e no cumprimento de novos deveres que são desenvolvimentos dos deveres deontológicos e a que chamarei deveres éticos. Instalados no Hospital como em casa própria, muitos passando aí mais horas por dia do que em sua verdadeira casa com a família e os filhos, vivendo no Hospital grandes emoções e momentos exaltantes de triunfo ou de derrota, os médicos hospitalares assumem uma espécie de poder institucional e de poder pessoal que se exerce, de forma consciente ou inconsciente, deliberada ou não, sobre os doentes internados. Não é, se calhar, por acaso que a palavra internamento se usa também para os estabelecimentos prisionais – os presos estão internados, em Custóias ou Vale de Judeus.

De certo que os doentes não estão presos. Mas é geralmente aceite que o doente, em situação de internamento hospitalar, está sujeito a regras de disciplina que limitam a sua liberdade e autonomia; quando exige sair assume, por escrito, a responsabilidade pessoal pela sua decisão e o médico hospitalar considera-se “forçado” a respeitá-la.
Insensivelmente a relação médico–doente, na medicina hospitalar, deslizou para uma relação de dependência do doente face à instituição hospitalar, com toda a força materializada na imponência e agressividade dos edifícios e do acolhimento, e face ao médico, que já não é um médico–assistente mas uma equipa de profissionais pelos quais o doente passa na enfermaria, nos exames complementares, muitos deles invasores, nos blocos operatórios, nas unidades de cuidados intensivos, nas salas de observação, etc.

Em todos estes lugares e serviços o doente é objecto de inúmeras decisões e intervenções sobre o seu corpo, algumas de alto risco.
A pessoa doente internada, segregada do seu meio familiar, do seu ambiente profissional e da sua convivência social é, era, muitas vezes considerada, pelos diferentes profissionais, como disponível, porque todas as intervenções sobre ela eram para o seu bem; e era ao profissional, pela sua competência específica, que cabia o encargo e o direito de definir o melhor bem da pessoa doente entregue aos seus cuidados.

A atitude de beneficência pelo seu peso ético e até de moral social, foi erigida como fundamento do paradigma paternalista do desempenho médico e dos outros profissionais de saúde, desde Hipócrates até aos tempos modernos. Mas é vigorosamente atacado na sociedade pós-moderna em que já estamos a viver.
O ethos pós-moderno é diferente. Nele sobressai, no plano social e político, o conceito de cidadania, ás vezes chamada sociedade civil, que enfrenta o poder político burocraticamente organizado. A cidadania global, infelizmente já manipulada por outros interesses políticos, que se opõe ao governo global, que se esboça, é da maior importância porque vai permitir, a cada um de nós, assumir o estatuto de pertença ao mundo natural, no qual todos somos iguais e irmãos e nos devemos, por isso, uns aos outros, amor, respeito e solidariedade.

A pertença ao mundo natural, o vínculo à vida que se manifesta em vegetais e animais, é original e é anterior a toda a organização das sociedades de seres humanos, ás suas estruturas de poder, de ódio, de injustiça e de morte. A Bioética global propõe aos homens esta utopia que é a esperança dos que, como eu, defendem um ethos pós-moderno com forte implantação biológica e com uma compreensão aberta da singularidade do homem no mundo natural. A fórmula que tenho proposto, nem sempre bem recebida em meios mais conservadores, é a seguinte: o homem é um animal, estruturalmente é um corpo animal; mas o homem não é, apenas, um animal, pelo exercício de uma capacidade cerebral específica que é a inteligência reflexiva e simbolizadora ou representativa. De momento a relação cérebro-espírito só pode ser pensada como relação categorial: um cérebro é humano porque por ele se exprime a categoria espiritual e a categoria espiritual humana não pode exprimir-se a não ser através de um cérebro que, por isso, é um cérebro humano.
Mas eu tinha anunciado que seria pragmático.

Que influência tem, está a ter, o ethos pós-modernista no desempenho das profissões de saúde?
Uma enorme influência no presente que crescerá progressivamente no futuro.
O pós-modernismo, quando se refere à pessoa, individual, enfatiza uma só qualidade – a autonomia da decisão, como sinal da liberdade que é o pilar principal da dignidade humana.
O pós-modernismo exige que cada um se sinta livre para decidir, que exerça a sua vontade em autonomia plena e com plena responsabilidade. Alguns pós-modernistas apressados querem ver aqui uma apelo à anarquia, à rotura de todos os vínculos sociais, à expansão carismática contra o poder patrimonial e o poder burocrático-administrativo, na feliz síntese dos três poderes de Weber, o sociólogo. Mas estão enganados.

O sentido autêntico do pós-modernismo no que se refere à autonomia pessoal foi sintetizado no séc. IV, por Agostinho, Bispo de Hipona, quando escreveu – Ama et fac quod vis . Ama e faz o que quiseres porque tudo o que quiseres fazer ao outro será sempre por amor e, portanto, para o seu melhor bem.
É autonomia com liberdade em vez da sujeição cega à vontade do outro.
Na relação médico-doente, a pessoa do doente não perde um átomo da sua autonomia pelo facto de carecer da ajuda do outro para readquirir o estado de saúde. Porque se perdesse, nem que fosse uma perda mínima, a sua dignidade de ser humano, de pessoa, estaria afectada.
Se algo acontece à sua dignidade não é perda, é ganho. Tenho dito muitas vezes e repito-me – toda a gente é pessoa, mas o doente é mais pessoa que toda a gente.

Quero dizer que um doente, todo partido por um automóvel, ou devastado pelo vírus da imunodeficiência adquirida ou corroído por um cancro implacável, tem, na sua fragilidade, uma dignidade acrescida e, ao aproximar-se da morte, assume a dignidade única de quem enfrenta o mistério radical do sentido da vida humana.
A entrada plena, na ética médica hospitalar, do valor da liberdade e do consequente princípio da autonomia, tem de ter expressão em normas que dêem um conteúdo concreto a tal valor e a tal princípio.
A norma principal é a do consentimento informado, ainda tão mal compreendida entre nós e tantas vezes considerada como intromissão indevida do direito e dos tribunais na prática profissional dos médicos.

É certo que a norma do consentimento informado teve mau nascimento ao resultar de sentenças judiciais pronunciadas em tribunais norte-americanos nos quais o sistema de common law incita os juizes a criar jurisprudência nas sentenças. As condenações de médicos por não terem informado os seus doentes dos riscos das suas intervenções ou por não os terem informado dos inconvenientes de não fazerem o teste de Papanicolaou, como foi o célebre caso de Truman V. Thomas (1980) no qual o juiz Bird, Presidente do Supremo Tribunal da Califórnia, face ao empate na posição dos seis juizes usou o voto de qualidade condenando o médico e fixando a doutrina de “pessoa razoável” à vítima, que sempre recusou fazer o teste, e de negligente ao médico que a não informou dos riscos que corria com a sua decisão; e foi a morte por cancro do colo do útero que levou o filho a pôr a acção em Tribunal e a ter ganho de causa com a condenação do médico.

Uma teoria jurídica do consentimento informado apoiada num código de direitos dos doentes foi, de facto, um mau nascimento.
E foi, até, um falso nascimento porque os médicos sempre colocaram a si próprios a questão de saber o que devem ou não comunicar ao doente sobre o seu estado de saúde. Recordo um caso que me abriu o espírito para o debate desta questão. O Prof. Pereira Viana era um médico-cientista austero, lógico e frio. Passava a visita connosco e perguntou ao doente se tinha sangue na urina, o doente negou e nós também; a hematúria era sinal essencial para o diagnóstico do mestre que mandou o doente urinar para um frasco de vidro e comprovou ali, na cara do doente, que a urina tinha sangue. Nós sabíamos mas tínhamos decidido que o doente não o devia saber porque esta informação seria prejudicial ao tratamento.

A nossa atitude de jovens médicos foi, afinal, o uso do que se chama o “privilégio terapêutico” que Pereira Viana, um pós-moderno avant la lettre, nos negou.
Desde que Thomas Percival, em 1807, deu aos médicos hospitalares de Manchester o seu livro de Medical Ethics, que o paternalismo hipocrático, no qual o doente é como uma criança pequena, evoluiu para o que Diego Gracia chama de paternalismo juvenil – o doente é já um adolescente a quem se podem dizer algumas verdades mas não todas.
Do meu ponto de vista o que está errado nesta questão de o médico informar o doente para obter o seu acordo para um acto de diagnóstico ou tratamento é enquadrá-la numa moldura jurídico-penal. O médico submete-se à teoria e à  prática do assentimento informado por motivos legais  e não porque tenha assumido a sua fundamentação ética.
Qual é, então, esta fundamentação ética?

Não dou nenhuma novidade ao afirmar aqui que os fundamentos são estes: no plano ontológico o homem é pessoa e, como tal, tem dignidade de pessoa; não é um objecto nem tem preço. Enquanto portadores de qualidade de pessoas, todos os homens são iguais e merecem a mesma atenção, consideração e respeito.
A esta óptica a relação médico-doente não pode ser vista como uma relação intrinsecamente desigual mas sim, e apenas, como uma relação formalmente desigual.
Cabe ao médico corrigir o formalismo clássico da relação desigual transformando o atendimento clínico hospitalar numa relação entre pessoas iguais que mutuamente se respeitam e se estimam.

A exigência ética da informação ao doente para a obtenção do seu acordo e da sua participação empenhada e activa tem de ser, nos nossos hospitais, a via para uma profunda mudança no paradigma do desempenho clínico. No novo desempenho, que se chama pós-moderno, o médico tem de equilibrar, constantemente, os seus dois deveres principais que são o de respeitar a autonomia da pessoa e o de lhe prestar um cuidado profissional com objectivo beneficente.
Este equilíbrio, em  medicina hospitalar, é muito difícil de obter. E se a pressão gestionária da eficiência aumentar ainda mais, como se prevê, o consentimento informado será um mero papel, assinado à pressa pelo doente, sem qualquer informação e só para satisfazer um imperativo legal.

Mas tal reducionismo legalista destroi o fundamento autêntico da teoria do consentimento informado, que deve ser ético e não jurídico, e, ao destrui-lo, vai impedir a evolução dos procedimentos médicos no sentido preconizado, indirectamente, pelas novas estruturas sociais, culturais e políticas quando afirmam que o “consentimento informado é um comportamento social básico; na prática médica admite excepções que terão de ser rigorosamente fundamentadas e em nenhum caso são livre opção do médico”.
Sem que o doente, no decurso do processo de informação para a tomada de decisão, tenha tido oportunidade e tempo para a livre comunicação dos seus sentimentos, valores, preferências e desejos e, também, das suas dúvidas, angústias, medos e necessidades, ninguém pode, e muito menos o médico, decidir ocultar informações sobre o seu estado de saúde, sobre os meios de diagnóstico, a proposta de tratamento ou o essencial do prognóstico.
Como acentua Pablo Simón o doente pode tomar uma de quatro decisões depois de correctamente informado.

1 – Aceita a proposta do médico considerando que os conhecimentos, a experiência e a prudência do médico são garantia de que a proposta é a melhor.
Numa relação médico-doente bem estruturada num processo de informação desenvolvido progressivamente ao longo do atendimento, esta será a decisão mais comum dos doentes. Mas não porque o médico manda.

2 – Não aceita a proposta preferida pelo médico mas uma das alternativas que ele apresentou, porque a considerou mais adequada aos seus valores e ás suas preferências sociais. Esta decisão é moralmente correcta; mesmo que, no critério estrito médico de risco–benefício, não seja a melhor, o médico deve, eticamente, aceitá-la, vigiando cuidadosamente a sua execução e continuando a informar o doente.

3 – Mas o doente pode recusar todas as alternativas, ou

4 – Pode recusar todas as alternativas e solicitar uma actuação que no parecer do médico, seja imprudente, insensata, pouco razoável ou irracional.
Embora raras, estas decisões levantam dificílimos problemas éticos, mas também sociais e jurídicos.
A primeira posição do médico é a de ultrapassar o sentimento de “ofensa” pela recusa do doente, melhorar o conteúdo da informação dada ao doente e corrigir eventuais defeitos no processo de comunicação. Nunca avançar logo para a declaração de incompetência do doente e para a obtenção do consentimento por substituição. Se o doente persiste e é obviamente competente para decidir, o médico deve tentar negociar a aceitação de uma parte do tratamento (por exemplo, radioterapia, mas não quimioterapia). Se tudo isto falhar – o que é muito raro – o médico dá alta hospitalar; mas antes de o fazer deverá praticar uma cuidadosa introspecção para ter a certeza de que não dá alta para se “vingar”, entre aspas, do doente que o contrariou e que o tratamento recusado era o único do qual podiam resultar benefícios para a pessoa. Deverá ainda fazer esforços para encontrar um outro médico, fora do Hospital que possa acompanhar o doente aceitando as limitações por ele impostas.

Já a opção por decisões irracionais como é o caso de tratamentos sem fundamentação científica, o papel do médico será o de explicar ao doente que o valor de bem estar que ele procura obter não será nunca conseguido com a sua opção e que esta opção é, de facto, contrária ao principal valor da pessoa doente. Se a pessoa persiste, o médico não pode forçá-la, mas dá-lhe alta porque a pessoa decidiu abandonar qualquer vínculo ao sistema de prestação de cuidados de saúde.
Constituem excepção, os casos em que a doença do paciente constitui um perigo sério para os que o rodeiam ou para a saúde pública em geral, casos em que é admitido o tratamento compulsivo, este é eticamente aceite e está juridicamente protegido pela lei. Mas a situação de urgência vital não pode ser usada pelo médico senão em condições específicas, concretas e que devem ficar expressas por escrito no processo clínico.

2 – O segundo aspecto que quero focar antes de terminar diz respeito à nova ética associada a uma prática clínica hospitalar essencialmente baseada no tratamento informático da informação, na chamada e-medicina, e nas decisões médicas apoiadas em provas ou confirmações disponibilizadas em programas informáticos, nomeadamente, a Internet.
A projecção da Siemens para 2002 é de 380 milhões de utilizadores da Internet no mundo desenvolvido. Há 2 mil milhões de páginas da Web indexadas e o ritmo de crescimento é de 7 milhões de páginas por dia.
Os temas de saúde são uma parte importante desta informação na Net e a sua procura é das mais intensas. Dou só uma informação numérica relativa ao Reino Unido já que não há informação sobre Portugal; é assim: 100 mil sites de saúde indexados, visitados por 30 milhões de pessoas em 1999 e por 50 milhões em 2000.

Como consequência deste interesse e do acesso móvel e flexível por telemóveis e palmtops, estão a desenvolver-se os cartões inteligentes pessoais com informação de cuidados de saúde pessoais de fácil acesso em situações de urgência; e mesmo monitores de saúde pessoais que registarão o nosso estado de saúde e nos lembram o controle da nutrição e nos aconselham um checkout no supermercado local, a ida ao ginásio ou a consulta no Hospital (estou a citar Michael Parker, da Universidade de Oxford).
Quer isto dizer que, quando chegou ao Hospital, sabe tudo da sua doença, do tratamento, do prognóstico e por aí fora.
Mas muita desta informação é falsa ou tendenciosa. A publicidade directa de medicamentos, alguns considerados “milagrosos” e a sua venda directa pela Net, são já hoje um exemplo.

O desafio da medicina electrónica dirigido aos médicos obriga a um apoio cada vez mais qualificado das Comissões de Ética Hospitalares. A Comissão de Ética Hospitalar clássica, que reúne pachorrentamente uma vez por mês ou nem isso, cujos membros são benévolos e têm muito mais que fazer, tem os dias contados. A Comissão de Ética Hospitalar do futuro próximo está permanentemente na Net e trabalha por e-mail, respondendo a consultas sobre casos de forma rápida e expedita, cria modelos de actuação sobre casos figurados que são colocados na Net para serem comentados, podendo obter-se o parecer de um reputado especialista ético ou jurídico sem limites geográficos ou temporais.

O acompanhamento ético das decisões médicas no infocosmos da saúde ou saúde no mundo informatizado, não pode ser uma actividade de rotina; tem de estar constantemente acessível na medicina hospitalar para apoiar os médicos, a priori, nas suas decisões que, tantas vezes, são dramaticamente urgentes; a informática quebrou as barreiras do tempo e do espaço na prática médica e as comissões de ética não podem ficar aninhadas no seu canto, alheias à modernidade que passa.

Se as Comissões de Ética Hospitalar não constituírem, para os médicos, um instrumento de uso real, e concreto e oportuno, para os médicos, doentes e seus familiares, tais Comissões terão vida efémera.
Como conclui Michael Parker, no artigo recentemente publicado, a Internet coloca muitos desafios éticos aos profissionais de saúde, mas as Comissões de Ética ao encontrarem formas de responder a estes desafios, quer electronicamente, quer cara a cara, poderão demonstrar que são um parceiro indispensável à prática de cuidados de saúde hospitalares de boa qualidade.
Que é o que todos os médicos desejam.

Porto, 7 de Novembro de 2001
 


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