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“Striking a balance between cost, quality, equity and the timeliness of care is an international problem. It is arguable whether the present system in this country can contain the pressures for increased expenditure much longer. On the other hand, it is not obvious that any other country has a better answer. Clinical advance will continue to create costly opportunities to extend life or improve health. It is possible that we will be able to maintain our traditional vision of the NHS, trimming here and advancing there. The NHS might continue to muddle along, as Lord Horder said in 1939, making an apparently unworkable system work. The honourable partnership between the professions and the state, for which Lauriston Shaw argued in 1918, might ultimately be established.

The alternatives are few and not politically easy to accept. Yet we may have to face the unpleasant possibility that, in the second 50 years of the NHS, the ever-growing opportunities and costs will make it impossible for health services to maintain themselves outside the laws of cost, supply and demand that influence distribution of services and products elsewhere in our society. One would wish to maintain a system of which its founders would approve. However, the costs and opportunities are continually growing. We have to face the unpleasant possibility that it might be impossible to maintain a comprehensive NHS. There lies our dilemma.” 

Geoffrey Rivett
(From Cradle to Grave. Fifty Years of the NHS. King’s Fund. London, 1997)

Prof. Doutor Daniel Serrão (1)

Dou aqui por reproduzidos os artigos e ensaios que tenho publicado em matérias relacionadas com a prestação de cuidados de saúde, bem como o texto do Conselho de Reflexão sobre a Saúde intitulado Recomendações para uma Reforma Estrutural publicado sob a responsabilidade do Conselho que tive a honra de coordenar.
Quer isto dizer que evitarei, nesta intervenção, todo o debate doutrinário e conceptual e toda a análise crítica da prestação de cuidados de saúde como um sistema complexo e global.
Também não insistirei na noção, bem conhecida, de que a saúde é um bem económico social além de ser um valor pessoal.

Finalmente nada direi sobre a influência do eco-sistema no adoecer humano comprovado como está que clima, habitação, emprego, nível cultural, educacional e económico-financeiro, bem como a qualidade e eficácia da organização política do Estado, são factores determinantes na conservação ou na perda do estado de saúde das pessoas individuais e das populações no seu conjunto.
Porque o meu tópico é o da refundação do Serviço Nacional de Saúde criado pela Lei nº 56/79, alterada pela Lei nº 48/90, ou Lei de Bases da Saúde e estruturado pelo Dec.-Lei 11/93, que é um Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, que posteriormente foi sendo modificado, em aspectos pontuais, por inúmeras Portarias e Despachos que criaram ou desfizeram, conselhos e comissões, grupos de trabalho, institutos, etc., etc..
Refundação que deverá ocorrer numa nova concepção estratégica de um Sistema de Saúde para Portugal.

Dou por adquirido que tanto o poder político no Governo, a classe política na oposição e os cidadãos, por um lado, e os médicos, os enfermeiros, os administradores da saúde e os técnicos de saúde de todos os graus, por outro lado, concordam que é necessário reformar o Sistema de Saúde Português, no qual o Serviço Nacional de Saúde, criado pela lei Arnaut, é, seguramente, a peça mais importante em termos quantitativos.

Já tenho muitas dúvidas sobre se o poder político, a classe política, os cidadãos e os profissionais de saúde em geral, têm uma visão comum sobre a natureza e a amplitude da reforma que, contudo, todos proclamam necessária.
Porque a origem deste carácter de necessidade é muito diversa.
Simplificadamente direi: os cidadãos querem serviços mais acessíveis, sem tempo de espera e de boa qualidade humana e técnica – e acham que não os têm.
Os profissionais de saúde querem ser bem pagos, querem ter carreiras seguras, sem precaridade, associadas a uma grande liberdade e autonomia nas prestações profissionais, públicas e privadas, querem trabalhar em instituições com todo o equipamento tecnológico actualizado e actualizável, querem ter autonomia na gestão dos Serviços sem limitações de financiamento, querem auto-avaliar-se – e pensam que não lhes são satisfeitos estes desejos.
A classe política na oposição quer utilizar a problemática da prestação de cuidados de saúde como uma questão politizável com capacidade para ganhos e perdas eleitorais.

O poder político, finalmente, que com a lei do Serviço Nacional de Saúde assumiu o controle e o comando efectivo de todas as prestações públicas e das que foram nacionalizadas, centralizando todas as decisões e impondo as regras da administração pública a todos os estabelecimentos dependentes do Ministério da Saúde, não deseja perder este protagonismo de autoridade e poder, político e social.
O Ministério da Saúde é, assim, também, se não exclusivamente, o ministério da doença e da cura das doenças.

Assim sendo, cada um destes sectores imagina a reforma, considerada por todos como necessária, à sua maneira ou segundo os seus interesses – legítimos, claro está, mas sectoriais.
Então, a gratuitidade, aparente, das prestações e a diluição da solidariedade, nos impostos obrigatórios sobre os rendimentos, leva prestadores e utilizadores, principalmente, a desejarem reformas sem qualquer ponderação de custos, leva a classe política na oposição a erguer a bandeira do sub-financiamento e conduz o poder político a confiar que a via dos impostos acabará sempre por pagar, a posteriori, a factura da saúde.

Tinha perfeita consciência desta contradição radical, subjacente ao espírito de reforma que se vivia no mundo da saúde, quando aceitei a responsabilidade de coordenar os trabalhos do Conselho de Reflexão sobre a Saúde. E os debates no interior do Conselho confirmaram a consciência prévia que eu tinha da dificuldade de encontrar uma proposta de reforma da saúde que não fosse a reforma segundo os médicos e outros profissionais de saúde, a reforma segundo as entidades prestadoras e os seus gestores, a reforma segundo o entendimento dos diversos partidos da classe política na oposição, ou, finalmente, a reforma pensada pelo poder político, pelo establishment – todas naturalmente orientadas para a satisfação dos tais interesses sectoriais, corporativamente organizados.
Foi no entanto possível fazer uma proposta de reforma que se pretende e anuncia como uma reforma estrutural.
Propositadamente o documento não esclarece os leitores sobre o sentido desta palavra: estrutural, reforma estrutural.

Críticos tão inteligentes e preparados neste campo, como é o caso do Prof. Correia de Campos – e refiro-me a um excelente comentário crítico publicado no Jornal “EXPRESSO” – assinalaram o contraste entre a força da análise e a fraqueza das recomendações; como se dissesse: o Conselho viu bem as questões de fundo, até foi corajoso ao expor as causas e consequências dos defeitos do Sistema de Saúde Português e, neste, do Serviço Nacional de Saúde, mas depois foi tímido e balbuciante nas recomendações.
Esta crítica é certeira e justa e eu fiquei muito contente ao lê-la porque foi exactamente assim que o Conselho quis o documento: forte e exaustivo na análise reflexiva, fraco e cuidadoso nas propostas concretas.
Porquê? Exactamente porque a reforma desejada pelo Conselho é uma reforma estrutural uma refundação.
Há, assim, lugar para uma explicação sobre o qualificativo da reforma: reforma estrutural.

O que temos em Portugal, ninguém o pode negar, é um Sistema de Saúde plural e ambíguo e o Conselho pretende que se evolua, no tempo, para um Sistema plural mas estruturado.
A reforma é estrutural porque tem de ser estruturante.
O que é que temos, de facto, no terreno num sistema a que chamarei plural e ambíguo?
Temos, na Lei, um Serviço Nacional de Saúde que se considera capaz de resolver todos os problemas de saúde, de todos os portugueses, em todo o território nacional e em todas as modalidades de cuidados médicos: educação para hábitos de vida saudáveis, promoção da saúde, prevenção da doença, rastreio e diagnóstico precoce, ambulatório, internamento e tratamento hospitalar. Todos os meios complementares de diagnóstico em análises clínicas, anatomia patológica, imagiologia e outros. O acompanhamento dos doentes terminais, dos grandes dependentes por doença e até dos idosos dependentes.
Todos estes serviços prestados gratuitamente ou com taxas moderadoras, intrinsecamente injustas e ambíguas porque não se sabe o que é que moderam: se a necessidade real da pessoa, se a obrigação que a pessoa tem de cumprir a determinação do médico para ela fazer análises e radiografias, ir a uma consulta externa hospitalar ou, até, a uma urgência.

Na realidade, porém, temos um Serviço Nacional de Saúde que não consegue cumprir as obrigações que lhe estão legalmente atribuídas, o que gera descontentamento popular, expresso, por exemplo, nos meios de comunicação social, na queixa apresentada ao Provedor de Justiça por milhares de cidadãos e nas numerosas cartas que todos os dias chegam aos Serviços, ao Ministério da Saúde e até chegaram ao Conselho de Reflexão, expondo casos concretos, alguns deles reveladores de uma ineficiência ostensiva, agressiva para o cidadão e assumida como um direito por quem ofende e agride.
As listas de espera, a circulação absurda de pessoas doentes entre níveis de prestação de cuidados e a plétora brutal e igualmente absurda dos Serviços de Urgência, são a parte visível do iceberg contra o qual bate e no qual se afunda o Titanic cheio de portugueses que querem obter a satisfação do seu direito, constitucional e legal, a cuidados de saúde gerais, universais e gratuitos. Ou, diria, tendencialmente gratuitos se alguém nesta sala me explicar o que quer dizer, no texto da Lei fundamental, este advérbio tendencialmente; que é um advérbio de modo mas, se calhar, não é de tempo.

Ao lado, ou em cima, ou por baixo, deste Serviço Nacional de Saúde, temos um Serviço do Estado que dá assistência na doença aos seus servidores dando-lhes o privilégio de recorrerem à prática médica privada mediante um desconto nos vencimentos e um co-pagamento – é a ADSE.
Muitos outros Serviços e Empresas, públicas, de capitais públicos ou privadas com algum capital público já minoritário ou inteiramente privadas, mantêm, criam, desenvolvem, serviços de assistência médica compreensiva, para trabalhadores e seus familiares, complementando a assistência com serviços que o Serviço Nacional de Saúde praticamente não presta – como os cuidados de estomatologia, a fisiatria, a optometria, as próteses auditivas e outros – ou que o SNS prestará mas com demoras tão dilatadas que se tornam insuportáveis para as pessoas que acabam por preferir usar o seu próprio serviço complementar mesmo com co-pagamentos que são de valor pecuniário significativo.
Num estudo recente do Dr. Victor Ramos, feito na Freguesia do Lumiar, 43% dos inquiridos tinham outro subsistema além do SNS, 12% tinham dois subsistemas além do SNS e 2% tinham 3 subsistemas além do SNS ou seja 57% dos cidadãos pagam, do seu bolso, para ter apoio de cuidados de saúde fora do Serviço Nacional de Saúde, que eles também pagam.
Há, portanto, uma oferta plural que corresponde a uma procura, também ela, plural.

A pluralidade da procura resulta, demonstradamente, do diferente poder económico dos cidadãos portugueses o qual orienta as suas escolhas quando se sentem doentes.
Não vale a pena ignorar que existe uma pujante actividade clínica privada, médica e cirúrgica, nas grandes, nas médias e também nas pequenas cidades e vilas e que esta actividade clínica privada é frequentada e mantida pelos detentores de rendimentos elevados e pela classe média alta.
Também não vale a pena ignorar que a actividade clínica privada, médica e cirúrgica, é exercida em acumulação com o serviço público na grande maioria dos casos. São excepção os médicos que tendo um grande volume de serviço se organizam em empresas que empregam médicos e outros técnicos em regime de exclusividade, no privado, cativando, muitas vezes os melhores profissionais para o exercício exclusivamente privado.

É também sabido que a indústria seguradora modernizou o seu obsoleto seguro por reembolso e actua agora no campo da saúde principalmente como uma agência de orientação e articulação dos que precisam de cuidados de saúde face aos que são qualificados para os prestar, sejam estes públicos ou privados. É uma agência de contratualização e gestão de cuidados, usando prestadores privados e prestadores públicos.
Quem anda no terreno como eu ando e conhece as pessoas que usam o leque possível de prestações de cuidados de saúde e conhece também os motivos verdadeiros das suas opções, sabe que é a carência quase total de informação sobre quase tudo, nesta área da saúde, que leva as pessoas a aceitarem a ambiguidade como se fosse normalidade. A aceitarem, por exemplo, que o mesmo profissional de saúde seja rude e exigente no Centro de Saúde, de manhã, amável e compreensivo à tarde, no seu consultório privado, observando a mesma pessoa doente.

O Sistema de Saúde Português é ambíguo, caótico e ineficiente, tanto no público como no privado, mas é o que temos; está aí com todo o peso e toda a inércia de uma história e de uma cultura e, claro está, dos interesses instalados.
Pretender reformá-lo impondo o monopólio do serviço público, proibindo qualquer recurso a serviços privados convencionados e reduzindo a actividade privada a uns 2 ou 3 por cento residuais, pela via regulamentar e fiscal, será um suicídio político para o Governo que o faça.
Pretender reformá-lo extinguindo, mesmo a prazo, um Serviço Nacional de Saúde geral e universal, pago pela solidariedade obrigatória dos contribuintes, e abrindo o “negócio” da saúde aos operadores privados, será igualmente um suicídio político para o Governo que o faça.

Temos, portanto, que permanecer no sistema plural – que é uma realidade no terreno das evidências – e descobrir a maneira de o transformar de ambíguo em estruturado, de ineficiente em eficiente, de insatisfatório em agradável para todos os portugueses, pobres, remediados ou ricos.
A reforma tem de ser estrutural para poder ser estruturante. Como?
Reconhecendo, claramente, as funções intervenientes num Sistema de Saúde dando a essas funções autonomia, protagonismo e total responsabilização pelas suas posições no âmbito de uma negociação que terá de ser permanente e horizontal.
Que quer isto dizer?
Quer dizer que todos os que têm interesse e interesses no mundo da saúde devem apresentar, de forma aberta e transparente, as suas posições para defesa dos seus interesses em sede de discussão aberta e pública.
Assim se evitará o afunilamento do debate entre cada um e o Governo e a actividade, diria secreta ou clandestina, de lobbies invisíveis.
O lobbismo é indispensável na democracia moderna – os próprios partidos são, hoje, essencialmente, lobbies de opinião – mas tem de ser aberto, público e assumido como tal.

Quais são, então, as funções intervenientes no Sistema de Saúde.
O relatório do CRES identifica quatro:
poder político representado pela Assembleia da República e pelo Governo que ela apoia;
Uma estrutura autónoma de financiamento;
Todos os prestadores, públicos e privados;
Os utilizadores que, potencialmente, são todos os cidadãos.
Estas quatro funções constituem-se em quadrilátero negocial após algumas mudanças que terão de ser radicais. A saber:
O poder político, Assembleia e Governo, deixa de ter interesses próprios na Saúde, deixa de ser produtor de serviços, financiador dos estabelecimentos, gestor directo e centralizado de hospitais e centros de saúde. O Governo e a Assembleia exercem o poder de modelação do Sistema, de fixação dos objectivos e das grandes estratégias, de vigilância da sua execução, de avaliação permanente da qualidade, de acreditação e de certificação dos prestadores, públicos e privados.

Toda a educação para a saúde, toda a prevenção da doença e promoção da saúde, todas as imensas actividades da moderna saúde pública, na óptica das cidades saudáveis, tarefas nobres e difíceis que se dirigem a todos os cidadãos, devem ser actividades prioritárias do Ministério da Saúde em articulação com outras áreas do Governo como a Educação e a Segurança Social, entre outras.
A estrutura autónoma de financiamento, a criar, irá gerir um Fundo Social extraído do Orçamento Geral do Estado e tem como objectivo comprar, num mercado de prestadores, públicos e privados, o conjunto dos cuidados necessários a todos os cidadãos em todo o território nacional e que são pagos, solidariamente, a partir da tributação geral.

Os prestadores, públicos e privados, devem ter autonomia de gestão, quando se trata de organizações como hospitais e grandes clínicas, porque nestas os profissionais vão ter de actuar em equipas que usam meios bem definidos para a obtenção de resultados esperados e de certa forma quantificáveis. Apesar da resistência dos profissionais de saúde é certo que grande parte da actividade profissional exercida em instituições é hoje susceptível de ser gerida por especialistas de gestão, como será certamente explicado por outros intervenientes neste Forum.

Já o atendimento por um médico assistente, um Clínico Geral ou um Internista Geral, deve ter sempre as características de um atendimento privado, independentemente de o pagamento ser feito pelo Fundo Social Obrigatório, pela ADSE, por seguro mutualista, por seguro privado ou do bolso do cidadão. A intromissão da pesada burocracia do Estado, entre a pessoa doente e o médico, ao qual ela vai confiar as suas queixas e de quem espera ajuda e alívio, tira ao atendimento médico, a esse primeiro encontro singular de duas pessoas, o seu valor mítico que todos nós sentimos quando estamos doentes e que tem até algum valor terapêutico porque o médico é, de facto, um medicamento no sentido mais geral desta palavra (nalgumas áreas é, até, o único medicamento necessário).

A quarta função, a dos utilizadores, tem de estar completamente informada, ter poder de escolha e assumir a responsabilidade pelas escolhas que fizer dentro da oferta existente. As pessoas doentes estão progressivamente a organizar-se para terem poder de escolha segundo as suas circunstâncias pessoais e não para lutar contra os médicos ou contra os serviços de saúde. A ascensão dos doentes para a consciência dos seus direitos, mesmo na nossa cultura, será inevitável no médio prazo e vai ser o grande factor para impulsionar as reformas, seja qual for a postura das outras três funções – governo, financiador e prestadores – porque esta tomada de consciência das pessoas é uma modificação estrutural e, por isso, estruturante.
Os cuidados de saúde quando forem prestados a pessoas conscientes dos seus direitos, em especial do direito a darem ou não o seu consentimento para qualquer acto médico após terem recebido uma informação completa, leal e compreensível, como o exige o Código Civil, nunca mais serão como são hoje, tanto no público como no privado.

Em matéria de saúde o cidadão não tem que estar dependente do paternalismo exercido pela burocracia da administração pública ou exercido pelos profissionais de saúde, em especial médicos e enfermeiros.
Assim sendo e identificadas as alterações nas quatro funções – governo, fundo financiador, prestadores e utilizadores – espera-se que, em cada uma delas, haja um poderoso e competente trabalho de organização para definir concretamente, objectivos, meios e interesses, de cada uma.
O passo seguinte é um debate aberto, público e clarificador entre o que quer o governo, o que querem os prestadores, instituições e profissionais, o que quer o fundo financiador e o que querem os utilizadores, em termos de objectivos, meios e interesses.

Deste debate horizontal – que só será rigoroso quando a capacidade instalada de prestação e o seu desempenho, estiverem disponíveis em rede informática geral – sairá a estruturação progressiva de um novo Serviço de Saúde Português; acontecerá uma autêntica refundação.
Em matéria de saúde todas as políticas de rotura de base autoritária estão condenadas ao fracasso.
As políticas de flutuação sem objectivos previamente fixados e navegando entre os escolhos das contestações, estão igualmente votadas ao fracasso.
A análise da evolução histórica, antes e depois da lei Arnaut, demonstra claramente estas afirmações não obstante a qualidade e o honesto empenhamento de todos os políticos que passaram pela pasta da Saúde.
É que há aqui uma questão de método.
Método de análise e método de intervenção.

A saúde e os cuidados de saúde constituem uma rede interactiva; quando se lhe aplicam estímulos os efeitos são imprevisíveis porque a circulação na rede é, em parte, aleatória.
Prometi que não seria abstracto e, afinal, estou a sê-lo.
O que quero dizer é que para refundar o sistema de saúde é preciso que os interesses em presença se tornem claros e públicos, que o debate entre eles seja claro e público e que as escolhas sejam negociadas entre todos e públicas.
Por exemplo: Os clínicos gerais vão ser pagos desta maneira, assim assim, para se obter este resultado que é objectivamente benéfico para pessoas concretas.
A gestão hospitalar é autónoma para ser responsável e competitiva face a um Fundo Social ou a pagadores privados, mas os resultados da gestão de cada unidade são conhecidos dos cidadãos interessados e das autarquias.
O Fundo Social tem de ser gerido de forma tecnicamente muito competente e responde perante uma entidade pública – a Assembleia da República ou o Governo.

O debate para a refundação deve acontecer num espaço próprio, muito aberto e flexível, criado pelo Governo e/ou pela Assembleia mas dotado de independência de juizo e de opinião.
Este espaço, a que tenho chamado Conselho Nacional de Saúde, não será uma estrutura burocrática, com pessoal nomeado e senhas de presença em reuniões enfadonhas onde não acontece nada ou tudo fica adiado para a reunião seguinte.
Será, isso sim, uma provocação e um estímulo à cultura de participação, aberto a todos os que sabem de saúde em Portugal e se disponham, voluntariamente, a participar ao lado dos representantes formais das quatro funções intervenientes no Sistema de Saúde.

Neste espaço o debate será objectivo, técnico e tecnicamente informado e não baseado em palpites, voluntarismos ou ameaças de greve.
Os médicos e enfermeiros explicarão o que é específico às suas profissões e como é que elas têm de ser exercidas – se o objectivo do Sistema for o melhor bem da pessoa doente tal como ela, pessoa doente, o define e considera.
Os gestores e financiadores argumentarão na área do dinheiro, das formas de o obter e dos modos de o gastar – se o objectivo do Sistema for a equidade em todos os sentidos dados a esta palavra.
O governo trará ao Conselho as regras para o equilíbrio dos interesses em presença, definirá os critérios para avaliação de qualidade nas funções de financiamento e prestação e questionará o Conselho sobre questões concretas sobre as quais haja que legislar – se o objectivo do Sistema for conseguir ganhos de saúde concretos.

Às organizações de doentes pedir-se-á que evoluam para Agências de articulação entre as necessidades das pessoas e os serviços disponíveis para serem, no Conselho, a voz crítica ao desempenho dos prestadores – se o objectivo do Sistema for o de dar poder de decisão em saúde aos próprios cidadãos.
Esta metodologia de análise e de intervenção permitirá ao longo do tempo, que as quatro funções se conheçam melhor e poupa o governo a um diálogo de surdos que objectivamente não possibilita nenhuma reforma e apenas permite uma gestão de oportunidades.

As quatro funções, no universo da saúde, não podem estar umas contra as outras nem podem viver disputando entre si parcelas do poder de intervenção.
Conseguir que o pacto político para a saúde reconheça e aprove esta metodologia para a reforma estruturante é o primeiro de todos os pressupostos.
Tenho para mim que se tal não for conseguido, em prazo curto, não haverá reforma estruturante como suporte da refundação do Sistema de Saúde Português e ficaremos na continuidade.
Daniel Serrão

Bibliografia

SERRÃO, Daniel – Estatuto do Serviço Nacional de Saúde. Comentário crítico. Acção Médica, LVII(2): 5-14, 1993
SERRÃO, Daniel – Bioética, a aventura de uma utopia saudável. Colóquio/Ciências, 18, 1996
SERRÃO, Daniel – O Trilema da Saúde. Brotéria, 142:488.491, 1996
SERRÃO, Daniel – Direitos das Pessoas Doentes – uma revolução tranquila e benfazeja. Brotéria, 143:1996
SERRÃO, Daniel – O Clínico Geral e o Serviço Nacional de Saúde – presente e futuro. Brotéria, 144:21-39, 1997
SERRÃO, Daniel – Preocupação Mundial sobre Prioridades em Cuidados de Saúde. Brotéria, 144:489-493, 1997
SERRÃO, Daniel – Saúde em Mudança. Brotéria 146:199-202, 1998
SERRÃO, Daniel – Linhas gerais de uma proposta de Reforma Estrutural do Sistema de Saúde. Brotéria, 146:309-320, 1998
SERRÃO, Daniel – As Difíceis Escolhas em Saúde – um debate internacional. Brotéria, 147:415-620, 1998
SERRÃO, Daniel et al. – Recomendações para uma Reforma Estrutural – Conselho de Reflexão sobre a Saúde, Ministério da Saúde, 1998
SERRÃO, Daniel – A Saúde em Portugal. Brotéria 149:447-460, 1999
SERRÃO, Daniel, et al. – The Portuguese debate about priorities in health care: press review and analysis. In Forssman, B., S. Holm, K. Fleisschauer e D. Serrão. The debate priorities in health care in: Sweden, Denmark, Germany e Portugal. Deft. Medical Ethics, Lund University, Lund, 1999. Pg. 120-143

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1 Professor Catedrático Jubilado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Presidente do Conselho de Reflexão sobre a Saúde (1996-1999)



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