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Cabe-me agradecer ao Dr. César Gomes o convite para participar nestas Jornadas, as nonas e nelas proferir uma intervenção. Tendo assumido responsabilidades na proposta de uma reforma estrutural do Sistema de Saúde, que consta de uma espécie de Livro Branco que o Governo Socialista de António Guterres encomendou a um Conselho de Reflexão que eu tive a honra de presidir, não vou deixar cair esta oportunidade de falar a Clínicos Gerais sem comentar as propostas apresentadas nesse documento com as medidas que o actual Governo está a incrementar, no que se refere a Centros de Saúde e à Medicina Geral e Familiar.

Dividirei a minha intervenção em três partes, a saber:
1.O que esperam as pessoas do médico de Família, como o seu médico assistente.

2.O que pode dar-lhes o Clínico Geral/Médico de Família no actual processo organizativo dos Centros de Saúde do Serviço Nacional de Saúde.

3.Que propostas formulou o CRES e o que está o actual Governo a incrementar.

1 – Para desenvolver o primeiro ponto – o que esperam as pessoas comuns do seu médico de Família como seu médico assistente – coloco-me na posição do cidadão comum que todos nós somos. Quando a leitura pessoal, que permanentemente fazemos, do nosso estar - no - mundo, revela algum sinal de perturbação ou mal-estar subjectivo ou objectivo – não me sinto bem ou perdi sangue pelo recto, por exemplo – o que cada um de nós deseja é ter acesso a um médico que nos receba, nos ouça, tome como seu o problema que lhe apresentamos e passe a orientar-nos nas vias necessárias para o resolvermos. Qualquer perturbação na leitura pessoal do estado de bem-estar afigura-se, para a pessoa, como carecendo de um atendimento imediato. Se me dói a cabeça, hoje, ou se perdi, hoje, sangue pelo recto, não posso esperar 30 dias ou 30 meses para poder apresentar, a um médico, os meus sintomas e entregar-lhe a responsabilidade de os interpretar, os acolher e os resolver. O atendimento numa primeira consulta é sempre visto e vivenciado pela pessoa doente – ou que se considera doente – como urgente.

É esta percepção pessoal que leva as pessoas aos Serviços de Urgência Hospitalar quando não há outra forma de atendimento médico acessível. Dificultar este acesso pode libertar os serviços hospitalares de muitas falsas urgências mas pode, igualmente, não avaliar, correctamente, a fase prodrómica de um acidente vascular cerebral ou de um enfarto do miocárdio, com gravíssimo prejuízo para a pessoa em causa.
A pessoa, portanto, ao sentir-se doente, deseja um atendimento imediato ou tão rápido quanto a sua perturbação pessoal possa suportar.

Quando se afirma que um sistema de saúde deve estar centrado no cidadão que o vai usar, parece que o ponto de partida para dar sentido a esta afirmação não é criticar o cidadão, porque ele recorre, estupidamente, aos Serviços de Urgência dos Hospitais por qualquer sintomatologia banal, mas é, sim, construir um sistema de atendimento personalizado dos Clínicos Gerais/Médicos de Família, de modo a que estes sejam vistos pela pessoa doente, como o seu médico assistente que a conhece e atende, rapidamente e com segurança, mesmo por telefone. Na Dinamarca foi feito um estudo de investigação, correctamente padronizado, acerca da qualidade da decisão médica, do médico assistente, por atendimento telefónico, comparada com a decisão do Serviço de Urgência Hospitalar; e verificou-se que não haveria nenhum prejuízo para o doente caso fosse seguida a decisão do médico assistente ou de um médico com acesso imediato ao processo clínico electrónico do doente. Esta investigação precedeu a criação de um serviço de atendimento permanente organizado pelos 12 Clínicos Gerais/Médicos de Família que tinham a seu cargo, em proximidade, uma população de 30 mil pessoas e estavam articulados (protocolados, diria) com o Hospital Municipal da área. O médico, a partir dos dados obtidos por telefone e tendo presente o processo clínico do doente no ecrã do computador, tomava uma de quatro decisões: medicava, marcava consulta para o dia seguinte de manhã, fazia visita domiciliária ou enviava para a urgência do hospital. A análise sequencial de 3.000 casos provou não haver risco para as pessoas atendidas por via telefónica porque as decisões tomadas pelo Médico de Família, avaliadas a posteriori, revelaram-se globalmente correctas em termos de boa prática clínica.

Esta nova forma de atendimento telefónico permanente foi então proposta pelos Clínicos Gerais e aceite pela Administração Municipal com benefício para todos. Em primeiro lugar para as pessoas perturbadas que foram tranquilizadas sem risco de erro grave, depois, para os Clínicos Gerais que, com algum acréscimo de trabalho – um dia de atendimento permanente de 12 em 12 dias -, obtiveram uma melhor retribuição e, finalmente, para os Serviços de Urgência Hospitalar que tiveram uma redução de 50% na procura, ficando em muito melhores condições para atenderem as situações verdadeiramente emergentes e graves.
Para além de um atendimento imediato as pessoas esperam do seu Médico de Família que ele assuma a gestão permanente do seu problema de saúde. Imaginemos que o Médico de Família, no exame de rotina palpa um nódulo mamário; o que a mulher deseja e espera é que o médico de família marque a imagiologia necessária, analise os resultados, indique e marque a punção-biopsia se estiver indicada e, se o resultado for positivo, obtenha uma cirurgia rápida, tome conhecimento do resultado anátomo-patológico e acompanhe os tratamentos complementares de hormono-químio e/ou radioterapia. Se, infelizmente, não houver mais tratamento curativo espera-se que o Clínico Geral/Médico de Família, apoie a doente e a sua família com os cuidados paliativos adequados, no domicílio, até que a doente morra em paz, sem dores e sem sofrimento.

Este é o conceito de Médico de Família como médico assistente de todos e cada um dos membros da família.
Pergunto: não é assim que procede o médico de Clínica Geral ou o Internista quando actua em regime de Clínica Privada e se intitula, a si próprio, como médico assistente? A resposta é sim.
Então é eticamente aceitável que o cidadão comum, para benefício de quem foi criado o Serviço Nacional de Saúde, receba, neste, cuidados de saúde de muito pior qualidade técnica e humana do que na prática privada? A resposta é não.
Pergunto ainda: são os médicos, Clínicos Gerais/Médicos de Família, piores médicos no Centro de Saúde do que na Clínica Privada que tantos exercem cumulativamente? A resposta é, outra vez, não.

O cidadão comum, porque é o centro do sistema, segundo constantemente afirmam os responsáveis políticos, de Sakellarides a Luís Filipe Pereira, deseja conhecer a resposta a estas questões e não a tem recebido.
É, para mim evidente que a resposta não está nos médicos, como profissionais mas deve ser encontrada nos meios e na organização que são postos à sua disposição pelos Centros de Saúde. Tenho a certeza de que, cada médico, quer que o cidadão doente esteja no centro do sistema e que ele o possa atender da única forma possível que é a que for melhor para a resolução do problema em causa. Mas será que o pode fazer tal como os Centros de Saúde estão burocraticamente organizados? Analisemos esta questão.
A Medicina não é uma actividade humana burocratizável, como tantas vezes tenho afirmado e escrito. Olhar para o trabalho médico como uma actividade com outputs ou produtos mensuráveis quantitativamente é um erro de óptica que só pode gerar ilusões, que serão, verdadeiramente, ilusões de óptica. Um gestor pode contar as colecistectomias feitas num Serviço de Cirurgia e ficar satisfeito com o número para usar em estatísticas de rendimento do dito Serviço. Mas, quantas estavam clinicamente indicadas? Quantas resolveram o problema de saúde que o doente apresentara ao médico? Quantas ficaram com sequelas que motivaram a frequência de consulta externa hospitalar e do Médico de Família durante um ou dois anos ou até para toda a vida?

Não é possível medir o trabalho médico em números porque o que o cidadão avalia não é apenas o acesso, que origina o número para os contabilistas da Saúde, mas sim e muito importantemente, a qualidade do atendimento e os resultados benéficos obtidos. O Clínico Geral/Médico de Família tem muita dificuldade em actuar como o médico assistente do seu doente porque quando há necessidade de recorrer a uma consulta especializada ou a um tratamento hospitalar, cirúrgico ou outro, o doente só volta às suas mãos quando não houve sucesso terapêutico e é devolvido ao Centro de Saúde para que o Médico de Família o aguente nas suas queixas, muitas vezes sem uma informação adequada sobre os motivos do insucesso terapêutico. A repetição destes episódios leva muitos médicos de família a acomodarem-se, a desistirem de lutar pelo melhor interesse do doente e pelos critérios da boa prática clínica e a fazerem apenas aquilo que lhes é burocraticamente permitido que façam. Passam a olhar para si próprios como sinaleiros que orientam os veículos para seguirem um rumo certo mas nunca sabem se os veículos chegaram a porto seguro ou se ficaram pelo caminho, destroçados por um acidente.

À imagem do sinaleiro contrapõe-se a do gate keeper, do porteiro que permite a entrada no sistema, como quem entra num complexo turístico. Mas será que os porteiros sabem o que acontece aos clientes depois de os terem encaminhado para a recepção?
Não, nem sinaleiro nem porteiro. O Clínico Geral/Médico de Família ou tem condições para ser o Médico Assistente dos doentes que o procuram no Centro de Saúde ou há algo muito podre neste outro reino da Dinamarca, invocando Shakespeare.
Porquê? Porque:
É o Clínico Geral que tem a responsabilidade de fazer o diagnóstico, jogando com o seu longo conhecimento da pessoa, os sintomas narrados por ela, os sinais físicos recolhidos pela sua absorção competente e completa e depois vendo os resultados dos meios complementares analíticos e imagiológicos, que seleccionou criteriosamente em ordem aos diagnósticos mais prováveis, que formulou
É o Clínico Geral que tem de construir, com objectividade e formalmente, a árvore do diagnóstico, tarefa hoje muito facilitada com os sistemas informáticos médicos designados por inteligentes ou periciais. É certo que estes sistemas são muito exigentes quanto ao rigor da história clínica, à colheita dos sinais físicos e à selecção dos exames subsidiários. Mas o Clínico Geral que se dedique a praticar medicina curativa tem de desenvolver e aperfeiçoar um perfil técnico-científico de internista geral, o qual, obviamente, não é necessário aos médicos de família que optarem por actividades de saúde pública, de educação para a saúde, de prevenção primária e, até, de prevenção secundária.

Construída a árvore de decisão diagnóstica é ao Clínico Geral a quem compete colher o fruto que é o diagnóstico mais provável mesmo que durante este trabalho solicite e obtenha pareceres de Internistas mais experientes e de médicos cultores das várias especialidades que têm emergido da Medicina Interna Clássica mas que nela têm de continuar enraizados. Poderia dar milhares de exemplos da prática clínica de todos os dias mas deixem-me apenas dizer-lhes que a cefaleia não é, à partida, uma questão para o neurologista, as dores lombares não são para o reumatologista, a obesidade não é para o endocrinologista ou o nutricionista, nem a hipertensão moderada para o nefrologista; como a anemia não obriga de imediato, à consulta por um hematologista. E o doente com sindroma ictérico deve ser enviado pelo Clínico Geral ao Gastrenterologista, ao Infecciologista, ao Oncologista ou ao Cirurgião, com a segurança de ter feito uma opção com grande probabilidade de estar correcta, porque este diagnóstico diferencial geral pode e deve ser feito pelo Clínico Geral.

Calcula-se que o Clínico Geral pode diagnosticar, com segurança, e tratar, de forma competente, 80% dos doentes que o procuram. Os restantes 20% terão de circular na rede do Sistema Nacional de Saúde com relevo para os estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde, os convencionados e, em casos especiais, os privados.
Para que este atendimento corra bem – e todos sabemos que, em muitos casos, corre mal sem responsabilidade para o Clínico Geral/Médico de Família – o que é que recomendou o Conselho de Reflexão sobre a Saúde no seu Livro Branco e o que é que o Ministério da Saúde está a implementar?

3 – Basicamente o Conselho de Reflexão recomendou que aos actuais Centros de Saúde sejam entregues as actividades de Saúde Pública como prevenção, com todo o programa de vacinações, a educação para a saúde, nomeadamente, para a saúde sexual e as doenças sexualmente transmitidas, como infecção por HIV e hepatite A, B e C, o alcoolismo e o tabagismo; estas actividades devem transformar os Centros de Saúde em unidades de grande intervenção social, em permanente actividade, com pessoal médico e, principalmente, de enfermagem, especializado na moderna Saúde Pública.

A vigilância epidemiológica para a elaboração de estatísticas fiáveis é uma responsabilidade específica dos Centros de Saúde. Para cumprir estas funções o Centro deve ter uma boa organização administrativa e de comunicação com a população que está sob a sua responsabilidade.
A actividade de medicina curativa, de clínica médica, deve ser organizada de outra forma e deverá estar fora do espartilho do Centro de Saúde. A clínica médica é uma relação particular entre uma pessoa que se considera doente e o médico que ela livremente procura e que deve ser identificado por um nome e um local de consulta: o nome do médico e o espaço físico da consulta, tanto quanto possível personalizado, incluindo a sala de espera, são já uma parte importante do atendimento clínico. A proposta do Conselho de Reflexão é a de que, progressivamente, os Clínicos Gerais se libertem dos Centros de Saúde e se organizem em grupos de oito a dez com seus locais pessoais de consulta na área de 25 a 30 mil pessoas que ficarão a seu cargo no âmbito de um contrato de prestação de serviços com o SNS, minuciosamente clausulado e revisto anualmente.

Na área das 30 mil pessoas a escolha do médico pelo doente é livre mas acabará por ter em conta a proximidade física e a facilidade de acesso ao local da consulta; mas introduzirá alguma competição, benéfica, entre os médicos. Estes oito a dez, no máximo quinze, médicos terão uma organização interna autónoma e democrática para assegurarem um atendimento de 24 horas sobre 24 horas todos os dias do ano, resolvendo entre si as questões resultantes das férias e das ausências justificadas previstas no contrato de prestação de serviços celebrado com o SNS. A imagem do Clínico Geral como funcionário público ir-se-á desvanecendo em favor de um médico que assume a responsabilidade pelos seus doentes e só a eles presta contas no plano profissional e ético.
Esta proposta do Conselho de Reflexão sobre a Saúde não iria precarizar o vínculo do médico ao seu empregador principal e tornaria possível que o grupo formal de 8, 10 ou 15 médicos de Clínica Geral pudessem contratualizar, com outras entidades financiadoras de cuidados de saúde, como a MÉDIS e Companhias de Seguros de Saúde, prestações de grupo combatendo a redução dos valores do trabalho médico que sempre resulta de contratos individuais em regime de concorrência fechada e não transparente.

Que medidas anuncia o Governo para resolver o problema dos Centros de Saúde, de primeira, segunda e terceira geração que continuam a não dar satisfação aos cidadãos que os procuram e a tudo se resignam na ignorância total dos seus direitos?
Três medidas, todas elas erradas do meu ponto de vista:
1 - Uma nova lei de gestão dos Centros de Saúde que tem como objectivo central o reforço do poder burocrático-administrativo sem que, de tal reforço, se vislumbre qualquer possibilidade de melhorar a qualidade do atendimento aos cidadãos, os quais estão no centro de todo o processo, como dizem.

2 -
A extensão do processo de empresarialização à gestão dos Centros de Saúde o que para a imensa maioria dos Centros de Saúde distribuídos pelo País é uma ideia ridícula. Talvez faça sentido para o Centro de Saúde de Sete-Rios, mas Portugal não é apenas Lisboa.

3 - A submissão dos Centros de Saúde à nova, próxima, futura Entidade Reguladora da Saúde.
A leitura do projecto do diploma legislativo que vai criar esta Entidade Reguladora da Saúde deixou-me abismado. Esta entidade é uma máquina burocrática complexa com um Conselho Directivo de 3 a 5 membros que é o órgão regulador propriamente dito, mas é também o órgão de gestão administrativa e financeira da entidade.
Um órgão para fiscalizar o órgão regulador que pode ser um órgão colegial ou um fiscal único.

Um órgão consultivo de composição mista, incluindo representantes de outros organismos públicos (a começar pelos dos Ministérios), representantes dos diversos tipos de operadores, representantes dos diversos grupos profissionais envolvidos e, finalmente, uma forte representação dos utentes, quer através das associações gerais de consumidores quer através de associações específicas (associações de utentes da saúde).
Além destes órgãos ainda se considera pertinente acrescentar um novo órgão, o provedor do utente, órgão independente dentro da autoridade reguladora, tendo a seu cargo, especificamente, a defesa dos interesses dos utentes, a ser nomeado pelo Ministro, de entre personalidades de reconhecido prestígio, sob proposta da Entidade Reguladora da Saúde.

De facto a actividade desta Entidade Reguladora da Saúde é de natureza sancionatória quer por processos administrativos comuns quer por processos especiais com aplicação de sanções e medidas pecuniárias compulsórias cabendo à Inspecção-Geral da Saúde, a elaboração dos processos. Desde a dissolução de órgãos de administração de operadores públicos dos serviços de saúde do SNS até determinar aos operadores a indemnização pelos danos causados aos utentes e ainda homologar códigos de conduta, manuais de boas práticas e “cartas dos direitos dos utentes” dos estabelecimentos e serviços, e muito mais, tudo será entregue a esta Entidade Reguladora com uma clara sobreposição às competências legalmente atribuídas a órgãos do Ministério da Saúde e da Administração Pública em geral e, bem assim, à Ordem dos Médicos
A minha convicção – e com ela termino – é a de que semelhante Entidade Reguladora da Saúde não chegará nunca a existir. Se chegar a existir será completamente inoperante e nada irá alterar na gestão dos Centros de Saúde.

Os Centros de Saúde devem ser geridos por médicos e deve ser estabelecida uma clara distinção e divisão formal administrativa entre o que são actividades do foro da Saúde Pública, em todos os múltiplos aspectos cobertos pelo moderno conceito de saúde pública, com pessoal especializado de medicina e enfermagem, por um lado, e por outro, as actividades de atendimento clínico com finalidade de diagnóstico, de tratamento e de acompanhamento das pessoas doentes, que são actividades essencialmente médicas formalizadas na relação médico-doente.

A proposta que tenho repetidas vezes apresentado, para que uma reforma estrutural se imponha, incluindo a informatização global de todo o sistema de prestação de cuidados de saúde e a criação de um modelo de processo clínico electrónico, pode ser assim resumida:
“Recentrar o Serviço Nacional de Saúde na Clínica Médica Geral conseguindo que entre 7 a 10 mil médicos desta Especialidade estejam disponíveis para o atendimento personalizado às pessoas que se consideram doentes, em todo o território nacional, todos os dias e a todas as horas, libertando-os da tutela dos Centros de Saúde e contratualizando este atendimento personalizado com a fixação de direitos e deveres explícitos para o SNS, para os médicos e para os cidadãos O Clínico Geral como médico assistente, disporá de um gabinete pessoal informatizado e orientará por via informática o seu doente para que circule, quando necessário, pelas redes de outros prestadores públicos, privados e convencionados de modo a que seja atendido, em tempo útil e com qualidade. Mas sempre o doente regressará ao atendimento pessoal do seu médico assistente porque o Clínico Geral é médico da pessoa para toda a vida e deverá ser o seu apoio no processo de morrer.
Utopia? Talvez. Mas é a utopia que constrói o futuro.



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