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Com as minhas felicitações pelo 15º aniversário que a Associação Portuguesa de Seguradores comemora com este Colóquio, deixo aqui, a abrir, o meu agradecimento pelo convite para nele participar, na qualidade de Presidente do Conselho de Reflexão sobre a Saúde.
Este Conselho de Reflexão, criado por Resolução do Plenário do Conselho de Ministros porque é cito: “os problemas ligados à promoção da saúde e ao tratamento da doença, devem ser equacionados no quadro das alterações globais previsíveis para os próximos 15 anos, não apenas aos avanços científicos e tecnológicos, mas também relacionados com a redefinição do conceito de direito à saúde”.

“Assim” - continuo a citar o preâmbulo da Resolução - “tendo presentes estes pressupostos e a necessidade de envolver todos os cidadãos na definição dos critérios relativos à reforma do sistema de saúde, o Conselho de Ministros entendeu criar um conselho de reflexão sobre a saúde, independente e autónomo, incumbido de proceder a estudos e apresentar propostas sobre esta matéria”. Fim de citação.

Recordo os termos da Resolução do Conselho de Ministros, para salientar quatro pontos:
Primeiro, o Conselho é independente e autónomo. Por isso os seus membros não representam interesses de nenhum grupo ou sector da sociedade portuguesa, nem têm nenhuma vinculação ao campo da política partidária. Esta opção do Governo, deve ser destacada e saudada, porque não tem sido prática corrente do poder político.
Segundo, o Conselho deve conduzir a sua reflexão num horizonte temporal de 15 anos e ter em conta as alterações globais previsíveis neste prazo, com relêvopara a unificação económica e monetária e o desenvolvimento da livre circulação de pessoas e bens. Por isso o seu objectivo deverá ser uma reforma estrutural e não a apresentação de recomendações em aspectos pontuais do sistema instalado.

Terceiro, o Conselho é chamado a envolver todos os cidadãos para que estes participem na definição geral dos critérios que devem orientar a reforma estrutural do Sistem. Por isso os trabalhos do Conselho deviam ser, e foram, abertos às estruturas da sociedade civil, com audições e consultas diversas e um apelo público à participação e intervenção dos cidadãos.
Quarto e último, o Conselho devia proceder a estudos re apresentar propostas. Por isso, o documento final terá uma parte de análise geral dos problemas dos Sistemas de Saúde, no mundo e em Portugal e uma parte de desenho do Sistema, que resultará das propostas de reforma estrutural apresentados.

Como já escrevi noutro lugar, “não será um Livro Branco, porque não é neutro, não será um Livro Verde, porque vai para além da Esperança, nem será um Livro Vermelho, porque é serene e construtivo, em deixar de ser crítico”. Relevem-me estas sinestesias à Rimband que já passaram de moda e aceitem que o documento não aposta na cor das coisas, mas na sua realidade substantiva.
Apresentado de forma sucinta o Conselho de Reflexão sobre a Saúde, tenho de dizer que ao contrário do que era a minha previsão para este dia, quando aceitei o honroso convite da Associação Portuguesa de Seguradoras, o documento está quase pronto, mas ainda não está pronto nem foi, por isso, entregue ao Governo.
Assim sendo, falar-vos-ei em nome pessoal, sem comprometer o Conselho e, muito menos, sem envolver o Governo.
O documento será extenso e abrangente, com uma reflexão alargada sobre o conceito de saúde,m tal como se configura na sociedade moderna e do futuro próximo, o qual aponta para muito mais do que o tratamentoda doença, envolvendo o meio ambiente, físico e social, e os estilos de vida.

Reflecte, depois, sobre o conceito de sistema aplicado ao Sistema de Saúde para extrair uma primeira proposta de metodologia, para uma reforma estrutural que é a seguinte:
Um sistema é uma rede inter activa que tem uma estrutura material, uma energia específica e uma informação. Matéria, energia e informação, são a substância de todos os sistemas.
No Sistema de Saúde, a matéria é formada por todas as estruturas físicas e pelas pessoas que as fazem produzir cuidados de saúde; também são matéria do Sistema - e matéria muito importante, mas durante muito tempo secundarizada ou memorizada - os utilizadores, que procuram um benefício de saúde.
A energia que faz funcional o Sistema, é o dinheiro; é o dinheiro que permite queo Sistema use os conhecimentos científicos e técnicos dos profissionais, para a prestação do benefício às pessoas.
Para que a energia circule no Sistema, para que o dinheiro seja usado e produza os efeitos pretendidos, é imprescindível uma alta capacidade de organização e de gestão financeira.
Por último, a informação. Em termos teóricos, a informação é gerada pela acção da energia sobre a matéria; no caso dosistema de saúde, o dinheiro deve ser usado para extrair das estruturas prestadoras, não apenas os cuidados como gestos ou intervenções sobre as pessoas, mas a riquíssima informação que os condiciona e a que esses gestos e intervenções produzem.

Um Sistema de Saúde, gera e acumula milhões de cuidados de informação, que saiem do seu próprio desempenho. A vida do Sistema de Saúde, resulta do uso e da circulação desta informação: no diagnóstico e no tratamento das pessoas doentes, o médico usa a informação científica, que o seu cérebro cruza com a informação que o doente lhe transmite e com as informações que obtem do exame directo do doente e das informações das tecnologias de observação (uma ecografia, um TAC, análises de produtos orgânicos, etc.).
Na gestão financeira, a informação existente sobre o desenvolvimento das actividades no sistema, em termos quantitativos é absolutamente radical para as decisões e o planeamento; um gestor que decida sem uma informação, completa e fiável, seria como um médico que receita um medicamento, cuja natureza e efeitos desconhece.

Esta concepção do Sistema da Saúde como um sistema complexo e adaptativo, tem duas consequências referidas no Relatório quanto à estratégica metodológica, para uma reforma estrutural.
A primeira é a de que, sem uma informatização global, o Sistema não é pensável na sua complexidade, nem podem ser avaliadas as suas virtualidades evolutivas e adaptativas.
Quando falo de informatização global, não me refiro apenas à basa de dados dos vencimentos dos funcionários do SNS ou da estrutura dos custos da factura dos medicamentos comparticipados.

Refiro-me a um programa informático, que capta e memoriza toda a vida do Sistema de Saúde Português, do qual o Serviço Nacional de Saúde é uma parte, incluindo, como é evidente, toda a informação relativa às pessoas que utilizam o Sistema e às intervenções médicas e de enfermagem sobre elas exercidas.
Esta rede informática, será o suporte de toda a informação gerada no Sistema e correrá paralelamente à rede material (hospitais, centros de saúde, consultórios e hospitais privados) e à rede de energia (captação e alocação de recursos financeiros).
Os estudos necessários à criação desta rede, a que tenho chamado “Intranet da Saúde”, poderão estar concluídos em dois anos, se forem feitos por estruturas de alta competência e a sua introdução progressiva demorará mais quatro a seis anos.

Mas se, como é proposto, o cerne do futuro Sistema de Saúde Português, for uma rede nacional de Médicos Assistentes, públicos e/ou privados, competentes em medicina interna geral, organizados de forma a garantir o primeiro de todos os deveres éticos de um Sistema de Saúde, que garantir a todos os cidadãos, sem nenhuma discriminação. o acesso equitativa a cuidados de saúde necessários, se este for o corpo da reforma estrutural, no que se refere à prestação, ele não poderá ser nunca realizado sem esta informatização global do trabalho médico.
Porque esta rede informática, ao acelerar e flexibilizar a circulação da informação entre os médicos - seja o médico assistente, seja o laboratório de análises ou o gabinete de imagem, seja o especialista hospitalar ou privado, seja o serviço de urgência - protege a pessoa doente, dá-lhe segurança e poupa-a à humilhação de andar perdida, com papeis que não entende e sem saber a onde ir para ser atendida.

Porque esta rede informática facilitará que os Médicos-Assistentes se organizem para darem atendimentos todos os dias e em todas as horas à população que lhes pertence atender.
Porque esta rede informática acaba com o isolamento do Médico-Assistente que trabalha nas faldas do Marão ou na planície alentejana. Em poucos minutos, a partir do seu equipamento informático, pode obter informação científica actualizada em Portugal - a Ordem dos Médicos, pelos Colégios das Especialidades, terá de dar prioridade a este serviço de informação científica e de elaboração de guidelines (regras de actuação para as situações) de forma profissionalizada e competente - e informação ou conselho do melhor hospital ou do melhor especialista, em qualquer parte do mundo desenvolvido.
Os Bancos e também as Seguradores fizeram, quero crer, da informatização global, a golden rule, a regra de ouro da sua profundíssima reforma estrutural. A saúde, não é menos importante que o dinheiro, pelo que o arranque imediato para a informatização global, deve ser a grande prioridade para a reforma estrutural figurando, à cabeça, no pacto de regime para a Saúde que o Conselho propõe.

A segunda grande consequência da concepção do Sistema de Saúde como um sistema complexo e adaptativo, com regulação por feed-back, retro-activa, é a de que nenhum Governo se deve deixar cair na armadilha de que reformar o sistema é mudar uma das suas partes.
Com efeito o Sistema de Saúde moderno deve reconhecer na sua estrutura constitutiva e operacional, quatro grandes funções: modelação, financiamento, articulações e prestação
1. A de modelação ou de modelização do sistema, que é mais do que a clássica função de regulação. Modelar é, essencialmente, exercer quatro sub-funções, a saber

                                                 
Esta importantíssima função de modelação  pertence, de pleno direito, ao Estado, através do Governo. E não levanta, não deve levantar, à partida qualquer obstáculo a que haja mecanismos de mercado nos serviços de saúde, antes é uma condição necessária para que tal mercado funciona de forma eficiente e transparente.

2. A função de financiamento, está bem caracterizada: refere-se à mobilização de dinheiro de fontes primárias (famílias e empresas) ou secundárias (Governo a todos os níveis, comparticipações internacionais) e à sua acumulação em fundos reais ou virtuais (por ex. fundos de segurança social, orçamento público geral do Estado, seguros pessoais ou familiares) que podem depois serem atribuídos a um leque variado de combinações institucionais para prestarem serviços de cuidados de saúde.

3. Esta atribuição, caracteriza a terceira função, à qual chamarei, com J.Frenk, função de articulação. Esta função situa-se entre o financiamento e a prestação, foi sempre negligenciada no nosso País antes e depois da criação do Serviço Nacional de Saúde e começa a ser preticado em certas unidades do Sistema de Saúde, como os planos de cuidados de saúde pré-pagos das Seguradoras e os pacotes de cuidados de saúde garantidos por financiamento de grupo, como é o caso dos serviços médicos das empresas reunidas na Associação dos Prestadores Privados de Saúde.
A função de articulação pertence, de facto, aos contribuintes, públicos no caso do SNS, privados no caso dos outros componntes do Sistema.
Na situação mais simples, é a própria pessoa que, ao escolher um médico segundo os seus próprios critérios e ao pagar o preço da consulta, exerceu a função de articulação.
Nos sistemas privados, em que há um fundo financeiro resultante de contribuições (em princípio, voluntárias) dos membros ou associados desse fundo é estrutura de gestão de fundo que exerce a função de articulção, em nome dos que pagaram, limitando-lhes, mais ou menos, a liberdade de escolha.
Ao exercer esta função de articulação na interface utilizadores/prestadores, a estrutura de gestão do fundo tem de ter informação para o cálculo do risco de adoecer dos associados, para o cálcula das despesas geradas por esse adoecer, analisando a oferta disponível, assim equilibrando as contas entre recursos captados e custos dos serviços prestados, no quadro de um pacote de benefícios contratualizado. Este é também, ao que suponho, o método de trabalho das seguradoras para seguros de saúde, não baseados no reembolso.
A articulação explícita entre recursos, prestadores e consumidores, é uma função essencial para a modernização e reforma do Sistema de Saúde Português e deve ser estendida ao Serviço Nacional de Saúde.
A função de articulação, porque na sua essência representa os utilizadores e os seus interesses, procura gerar o máximo valor para o dinheiro que as pessoas entregam ao fundo, deve actuar sobre os prestadores, criando meios para efectuar a avaliação de qualidade dos serviços prestados ao lado das diligências, para conseguir, com incentivos apropriados, melhor eficiência, melhor capacidade de resposta e melhor preço.
A quarta função, a mais complexa, é a de prestação e envolve todos os serviços, públicos e privados, nos quais são prestados cuidados de saúde às pessoas que os procuram; no nosso país, actualmente, o maior prestador é o Estado que detem a propriedade, centralizada no Ministério da Saúde, de todas as unidades prestadoras integradas no Serviço Nacional de Saúde, mas este Serviço nunca teve uma administração central, ao contrário do que estava previsto na Lei que o criou e, aos olhos do público, o gestor e administrador e proprietário do SNS é o Ministério da Saúde.
Reconhecidas estas quatro grandes funções e as sub-funções que integram, uma reforma estrutural que não queira ser irrealista, irrelevante, inconsequente ou inviável há-de resultar de uma negociação entre as quatro funções, cada uma representada pelos actores intervenientes organizados, cada uma defendendo os seus interesses específicos ne argumentando de uma forma objectiva, leal e responsável.
À mesa desta negociação, que será permanente, deverão sentar-se, em pé de igualdade, o Governo. os representantes dos prestadores públicos e privados, os representantes das profissões da área da saúde e as Agências que exerçam funções de articulação.
O objectivo é a geração de consensos sobre as medidas a tomar, por parte de quem tem o poder de as tornar efectivas, após a avaliação do impacto de cada uma sobre as quatro funções que estão individualizadas para efeito de metedologia do debate e da negociação mas que, de facto, estão articuladas entre si.
J.Frenk chama, a esta metologia, pluralismo estruturado, porque ele permite a geração de um Sistema de Saúde, diverso e plural que no seu conjunto e de uma forma estruturada e transparente, permite atingir o objectivo primordial que é o do acesso de todos os cidadãos a cuidados de saúde necessários.
Saliento que estes cuidados de saúde necessários, não são um mínimo para pobres, mas o máximo que a riqueza nacional permita, para todos. A garantia deste acesso, pode ser pública ou privada, consoante a diversidade das circunstâncias no espaço territorial português e não tem que ser a mesma nas grandes cidades ou no interior agrícola e deve respeitar a liberdade de opção das pessoas individuais. Mecanismos de toping up e de opting iut , devem ser negociados com a participação simultânea das quatro funções, para que se torne claro o equilíbrio dos interesses em jogo.
Com a metodologia do pluralismo estruturado, o Governo, tendo autonomizado a gestão dos prestadores públicos e tendo autonomizado a função financiadora num Instituto próprio, fica com muito mais liberdade e autoridade para definir as regras de jogo, para modelar o Sistema, para avaliar a sua qualidade e para defender os interesses e satisfazer as necessidades dos cidadãos, como é seu dever indeclinável.
Actualmente, sendo proprietário do edifício e seus meios técnicos adequados para o gerir de forma profissionalizada, vai mandando fazer umas obras aqui e acolá mas, em cada inverno, a chuva entra pelo telhado e inunda os compartimentos.
Vão perguntar-me agora:mas em que sede irão decorrer essas negociações, entre os representantes das funções integradoras do Sistema de Saúde Português?
Respondo: no Conselho Nacional de Saúde, orgão a constituir com o maior cuidado, após aprofundado debate pela Assembleia da República e pelo Governo.
Este Conselho Nacional de Saúde, cujo presidente será como que o Provedor da Saúde dos portugueses, terá como função, no futuro imediato, promover o debate entre o Ministério da Saúde por si próprio e como proprietário e gestor do Serviço Nacional de Saúde, o Ministério das Finanças, como estrutura de captação e distribuição do dinheiro público, as organizações que produzem cuidados de saúde no campo privado a as organizações que os compram, em nome das pessoas individuais (como é o caso das Seguradoras), as organizações representativas de médicos, enfermeiros e técnicos de saúde, as organizações de gestores e administradores de saúde.
Deste debate, deverá resultar o consenso possível sobre cinco problemas-chave para a reforma estrutural:
1.Autonomização da administração e gestão dos actuais serviços públicos de prestação de cuidados de saúde, no quadro das inevitáveis mudanças que a nova cultura da responsabilidade em todos os serviços públicos irá impor à administração pública;
2.Autonomizar e tornar transparente para os cidadãos

 



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