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Reconhece quatro funções para a prestação de serviços de saúde pessoais: (preventivos, diagnósticos, terapêutiaos e reabilitadores).
Um sistema de saúde, numa visão dinâmica, é um conjunto de relações estruturadas entre:
Populações
Instituições


As quatro funções destinam-se a permitir que as instituições satisfaçam as necessidades de saúde das populações.
Modulação-Financiamento-Articulação-Prestação
Financiamento - mobilização de dinheiro de fontes primárias (famílias e empresas) e secundárias (governo a todos os níveis e meios internacionais) e a sua acumulação em fundos reais ou virtuais (por ex: fundos de segurança social, orçamento público, seguros pessoais ou familiares) que podem ser depois atribuidos a uma variedade de combinações institucionais para prestar serviços de saúde.
Prestação - é a função caracterizada por uma série ou combinação de inputs num processo de produção que se desenvolve numa estrutura organizacional particular que leva a uma série de outputs (isto é, serviços de saúde) e gera um resultado (alteração no estado de saúde do consumidor).
Estas são as funções clássicas. Sugere duas novas:
Modulação  -  é um conceito mais amplo que o de regulação. Consiste em pôr em funcionamento (setting), implementar e monitorizar as regras do jogo do sistema de saúde e em estabelecer uma direcção estratégica.
É um processo delicado, no qual os interesses dos vários actores tem de ser equilibrados.

Pertence ao Ministério da Saúde que tem que mobilizar a energia social para um fim comum. Cinco sub-funções específicas.
1.
Desenvolvimento do sistema
2. Formulação da política
3. Planeamento estratégico
4. Fixação de prioridades para a alocação de recursos, incluindo a construção de consensos à volta destas prioridades.
5. Promover políticas de saúde intersectoriais que actuem  nas determinantes culturais, ambientais, económicas e sociais do estado de saúde.
6. Mobilização social para a saúde, incluindo a participação da comunidade.
7. Avaliação da perfomance das agências financiadoras, das organizações de articulação e dos prestadores individuais e institucionais.
8. Representação internacional
9. Reforço das capacidades pela promoção de investimentos em infraestruturas físicas, recursos humanos, investigação científica, desenvolvimento tecnológico e sistemas de informação.
10. Coordenação - Por exemplo tecnologias terciárias complexas onde é possível obter economias de escala, campanhas maciças de saúde pública, coordenação de unidades territoriais (regiões), organizações públicas e privadas. É uma autoridade que reune os múltiplos actores para a prossecução de objectivos comuns.

Não de forma autoritária, mas sim promovendo formas equitativas de transacção entre agentes públicos e privados, dando transparência e consistência a estas transações no interior de um desenho estratégico.
Não a intervenção discricionária da burocracia, mas o jogo de regras claras que facilitam inter-acções em ambiente pluralístico.
Desta forma, a função de modulação orienta a função de articulação. Por exemplo, contratos explícitos.
3. Desenho financeiro  -  para aumentar a acessibilidade, a cobertura e a qualidade, é preciso mobilizar os recursos necessários e conter os custos. O desenho do esquema financeiro é diferente da utilização.
As decisões-chave serão a estrutura de incentivos no sistema, como o uso de fundos públicos para pacotes gratuitos, quantidade de pagamento por capitação e possíveis ajustes de risco; o custo do sistema como um todo;  as fórmulas para alocução de recursos às regiões ou outras autoridades; uso de instrumentos políticos como taxas e subsídios que sejam necessários quando há mudanças no comportamento das necessidades populacionais - SIDA, por ex.
4. Regulação propriamente dita - sanitária, de bens e serviços como os alimentos e outros e regulação de serviços prestadores:
5. Prestadores individuais - licença e certificação
6. Prestadores institucionais - acreditação
7. Mecanismos financeiros através de regras para os fundos de seguro e instrumentos similares
8. Organizações com função de articulação, através de acreditação e supervisão, para assegurar a sua responsabilidade para com os utilizadores
9. Instituições de educação, através de acreditação
10. Medicamentos, equipamentos e devices, através do technological assessurent
11. Investimentos de capital, mediante planos
De uma forma descentralizada e com a participação activa dos actores. A função de organização não pode ser capturada por interesses (lobbies). O objectivo final é criar condições estruturais para melhorar a qualidade dos serviços de saúde.
5. Protecção do consumidor - Porque há assimetria de informação é preciso proteger o consumidor; fornecer informações públicas sobre a performance dos prestadores; este tipo de informação sendo disponibilizada também às OGIS possibilita uma efectiva competição.
6. Protecção dos direitos humanos e mediação de conflitos (responsabilidade objectiva sem culpa.
Articulação - a função inovadora
É um contínuum de actividades pelas quais os recursos financeiros são mobilizados e alocados para tornar possível a produção e o consumo de serviços de saúde.
Primeiro passo - recolha do dinheiro na população por agência(s) de financiamento e acumulação deste dinheiro em fundos.
Organizada em famílias e empresas, a população é a única fonte financeira através de impostos, folha de pagamentos e outras earmarked contribuições e prémios.

Quando a população transferiu para agências financiadoras os recursos, há duas interfaces importantes a considerar:
Entre a população e os prestadores
entre as agências financiadoras e os prestadores
População e prestadores - 3 sub-funções
Gestão do risco populacional para a capitação
Gestão de entrada e saída dos clientes no sistema de saúde, pacote de contingências a cobrir e panóplia de escolhas possíveis estruturadas através da organização de redes globais (compreensivas) de prestadores.
Informação aos prestadores tendo presente os seus interesses agregados (e os da agência financiadora) funcionando como um comprador de serviços de saúde em sua representação.
Assim, é possível articular a heterogeneidade da procura com a complexidade das capacidades especializadas da oferta, assegurar um uso dos recursos com boa relação custo-eficiência, boa qualidade técnica e satisfação dos utilizadores. Esta articulação explícita entre recursos, prestadores e consumidores que constitui a inovação do pluralismo estruturado.
Agências financiadoras e prestadores
Canaliza selectivamente os recursos. três sub-funções
Desenho de incentivos - a forma como são pagos pode animar a sua eficiência e a sua respostas aos consumidores
Desenho de benefícios - construír um bom pacote de benefícios e intervenções em relação aos recursos
Gestão da qualidade dos prestadores e da satisfação dos utilizadores
O meio são os contratos - OGIS; OGAS

Simplifica a intervenção pública porque substitui o controle burocrático pela relação directa entre os actores baseada em incentivos apropriados.
Funcionalmente há separação entre financiador e prestador ao nível do sistema e na prestação há uma segunda separação entre compra e produção.
Organizacionalmente as entidades de articulação podem efectuar várias destas funções para conseguirem a forma mais eficiente de articulação.
As Organizações de articulação podem ir além da clássica função seguradora e terem um papel mais activo no mercado como agentes de compra dos serviços em nome dos consumidores, garantindo para uma população prédefinida o acesso a um pacote de serviços e intervenções e, para tanto, organizam diferentes tipos de prestadores na base de incentivos que melhorem a eficiência e a capacidade de resposta aos clientes.

P
ara os pobres - acesso a serviços de saúde formais e a um pacote de intervenções essenciais - as melhores em termos de custo-eficácia (efectiveness). São estes que são universais - intervenções às quais cada pessoa, independentemente das suas capacidades financeiras ou da sua situação laboral, deve ter acesso.
Este novo tipo de universalidade orientado por uma explícita análise cost-effectiveness e de aceitação social (solidariedade), substitui o tudo para todos que é insustentável.
Neste sentido, a análise custo-effectiveness é muito mais do que um instrumento tecnocrático para ser um meio de atingir uma alocação óptima de recursos para a saúde que seja, fundamentada científicamente, eticamente perfeita e socialmente aceitável.
O seu financiamento deve ser principalmente público.

Para os que estão fora da economia formal e têm já acesso parcial a cuidados de saúde mas não têm segurança social, o pluralismo estruturado propõe a extensão do seguro social, com um pacote explícito de benefícios a ser financiado por pré-pagamento e um demand-side subsidy geared to honsehold income. Este tipo de programa deve ser baseado em modelação clara, articulação explícita, liberdade de escolha dos prestadores primários para que haja estimulação das forças competitivas.
Para a população da economia formal que tem acesso a serviços com protecção financeira, existem os problemas de equidade, eficiência e qualidade. O pluralismo estruturado usa a análise custo-efectiveness como instumento de avaliação (assessment) de qualidade e a articulação pode funcionar em pleno.
Para os três grupos, o facto central do pluralismo estruturado é o do carácter público do financiamento.
Para os mais pobres é um subsídio directo.
Para os outros grupos, tem a forma de contribuições obrigatórias que antecipam o acontecimento de adoecer.
A aplicação do princíopio das finanças públicas distingue este modelo do do reembolso e introduz uma diferença importante em relação às propostas de competição gerida, porque neste nosso modelo o pluralismo está concentrado nas funções de articulação e de prestação e não no financiamento.

Em resumo:
o pluralismo estruturado pode responder às diversas condições presentes num país, mantendo a mobilidade de todos os grupos porque convergem para uma cobertura global, com protecção financeira e liberdade de escolha.

Daniel Serrão



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