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Prof. Doutor Daniel Serrão1

O ano de 1998 vai ser um ano decisivo, no nosso País, no que se refere às mudanças que irão ser programadas e iniciadas para a reforma estrutural do Sistema de prestação de cuidados de saúde. E à discussão pública que as precederá.
Nas páginas desta Revista já foram publicadas contribuições contrastantes sobre este tema e outras virão a ser publicadas, durante este ano, pelos membros do Conselho de Reflexão sobre a Saúde (CRES)2.
A recente apresentação ao Governo, pelo CRES, do Relatório de Reflexão, com um conjunto de Recomendações, deverá polarizar o debate. Este debate não será apenas no Parlamento mas deverá saír para a rua, para os cidadãos que deverão fazer ouvir a sua voz tão alto quanto possível.
Adoecer e procurar cuidados de saúde é um assunto pessoal que cada um de nós gosta – e quere ter o direito – de resolver à sua própria maneira e com liberdade de escolha.

Mas os cuidados de saúde custam dinheiro, são mesmo cada vez mais caros, quando são pagos directamente do bolso das pessoas aos profissionais e às instituições; aliviar-se, por exemplo, de uma vesícula com cálculos, em regime estritamente privado, pode custar no conjunto de todos os pagamentos necessários (pelo menos nas grandes cidades …) mais de mil contos.
Como o adoecer é pessoal e imprevisível, é um risco, a solução pode ser um seguro. Mas, ao contrário do seguro automóvel no qual o segurado, à medida que os anos passam, tem menos acidentes, em saúde, o risco de adoecer aumenta significativamente com a idade e leva ao agravamento do custo do seguro com o tempo e a frequência no adoecer e com a gravidade e cronicidade das doenças, no período da vida em que as necessidades são maiores e os rendimentos pessoais se vão reduzindo. Só uma pequena faixa da população pode encontrar protecção adequada nesta solução de seguro privado, a menos que as empresas seguradoras evoluam para outro tipo de intervenções mais activas no campo da saúde e da doença, como já há alguns sinais prenunciadores.

Para um País como Portugal que, embora tendo melhorado, tem ainda uma parte importante da sua população com rendimentos baixos ou nulos e uma classe média mais de nível baixo que alto, a solução adoptada pela Lei Arnaut, que criou o Serviço Nacional de Saúde, foi a de transferir a totalidade dos custos dos cuidados de saúde – todos os cuidados a todos os portugueses – para o Orçamento Geral do Estado o qual é alimentado, como todos sabemos, pelos impostos dos que declaram rendimentos e pelos impostos indirectos.
Desta forma o Estado assumiu o papel de segurador para toda a população; mas ao contrário das empresas seguradoras privadas, que cobram o preço do seguro à pessoa individual para cobrirem o risco individual de adoecer, o Estado cobra de alguns cidadãos para pagar a todos.
Em nome de quê?
Em nome da solidariedade, em nome de um grande e generoso princípio que faz com que um cidadão que tem cuidado com a sua saúde, protegendo-a e promovendo-a, que trabalha e que paga impostos, aceita e deseja que uma parte da sua contribuição fiscal, para o Estado, seja gasta por este com os cuidados de saúde prestados a todos os cidadãos, mesmo os que não protegem a sua saúde e até provocam, deliberadamente, a doença, em si próprios, que não trabalham e que não contribuem com nada para o OGE.

Esta solidariedade geral para as despesas com os cuidados de saúde estará bem clara no espírito de todos os portugueses? Tenho muitas dúvidas.
O Governo, ao diluir na massa tributária o custo dos cuidados de saúde, criou o que chamarei um Seguro Social Obrigatório Invisível. Porque é invisível, os cidadãos não o reconhecem e muitos continuam a pensar que são as suas contribuições para a Segurança Social que lhes dão o direito a cuidados de saúde totais e gratuitos no momento do uso. Como acontecia, antes da Lei Arnaut para os trabalhadores assalariados.
Esta ambiguidade sobre quem paga as despesas com a prestação de cuidados de saúde aumenta com a tendência, estabelecida pela Lei Arnaut, para o Estado ser o único prestador, assumindo a propriedade e o controlo de todos os hospitais, centros de saúde, institutos, maternidades, etc. sem encargos para os utilizadores e sem limites na utilização (esqueço, deliberadamente, o que chamam taxas moderadoras).

Na prática, contudo, os beneficiários deste Seguro Social Obrigatório Invisível não estão satisfeitos com as prestações de que dispõem e protestam contra esta Companhia de Seguros virtual, na pessoa do Presidente do Conselho de Administração que é, de facto, o(a) Ministro(a) da Saúde.
Seguradora virtual gigantesca, com dez milhões de segurados que não pagam, directamente, o custo do seguro, mas exigem os benefícios totais da apólice – a mais generosa de todas as apólices e que arrasa a concorrência – a tempo e horas, sem listas de espera, sem qualquer limitação.
Seguradora ingovernável, com muitas dezenas de milhares de funcionários, um património construído que vale muitos milhões de contos, equipamento caríssimo em constante renovação, e um “volume de negócios” anual acima do bilião de contos.
O gigantismo e o centralismo são os grandes inimigos da eficiência, do rigor, da qualidade, da eficácia.

O CRES propões, para debate, que o Estado, continuando a impor-se, como missão indeclinável, o dever de proporcionar acesso a cuidados de saúde necessários a todos os portugueses, se retire da actual função de ser, ele próprio, o prestador directo e torne explícito e transparente, para todos os cidadãos, o modo como são pagas as despesas da saúde; para tanto deverá criar um Instituto Financiador, autónomo, que assuma a responsabilidade de gerir, de forma profissional e muito competente, os activos financeiros de um Fundo constituído com o dinheiro do tal Seguro Social Obrigatório Invisível da Saúde; para já por transferência, visível, a partir do Orçamento Geral do Estado, da massa monetária correspondente.
Esta dupla proposta é uma profunda reforma estrutural cujos efeitos se irão desenvolvendo ao longo dos anos; esses efeitos são múltiplos e irão chocar com hábitos enraizados e com muitos interesses, instalados, mas não de todo legítimos.

A gestão dos hospitais e centros de saúde terá de ser profundamente modificada porque haverá quem, legitimamente, se preocupe com a relação entre o custo e a quantidade e qualidade do que é produzido – função do Instituto Financiador.
Também a prática dos profissionais de saúde – médicos, enfermeiros, técnicos de todos os graus – irá modificar-se, progressivamente, evoluindo de uma perspectiva de função pública para um conceito mais alargado e abrangente de contratos de prestação de serviços, com clara definição de direitos e deveres mútuos, de garantias e de remunerações diferenciadas.
Em síntese, posso afirmar que esta dupla proposta do CRES – que terá de ser discutida, em profundidade, por todos os interesses envolvidos -, aponta para um objectivo major – desenvolver, na área da saúde, a cultura da responsabilidade.
Voltarei ao tema da Saúde para analisar outros aspectos do relatório do CRES.

Daniel Serrão


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1. Presidente do Conselho de Reflexão sobre a Saúde
2. Prof. Doutor Alexandre Vieira Abrantes
Dr. António José Barros Veloso
Prof. Doutor Guilherme Freire Falcão Oliveira
Prof. Doutor José Manuel Lopes da Silva Moreira
Dr. Manuel Martins dos Santos Delgado
Enfª Mariana Dinis de Sousa



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