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1. Começo por agradecer o tema, apaixonadamente, que me foi atribuído para esta conferência inaugural das vossas XVI Jornadas Médicas – Medicina e Limites da Vida.
Apaixonante para mim que, tendo cultivado a Medicina durante mais de 50 anos, estou agora próximo de um dos limites da vida humana, que é o limite final. Tenho, assim, o direito e o dever de mostrar que sei bem do que vos vou falar.
Apaixonante, ainda, porque tendo as Jornadas uma importante vertente oncológica, quem me vai escutar enfrentou já, de muitas formas, o processo de morrer do outro como um caminho que conduz a pessoa humana ao limite, sem retorno, que é a morte corporal.

Testemunhas privilegiadas que são do processo de morrer dos seres humanos, os médicos pressentem o mistério que nele se oculta e se revela, para além da anemia incontrolável, da falência, progressiva do coração, do rim que já não funciona e até da situação global do graft versus host, na qual uma neoplasia, difusamente metastizada, impede o doente, portador e receptor involuntário de um enxerto pleno de vitalidade, que impede o doente, ele próprio, de continuar a viver, provocando, com a sua morte, também a morte do hóspede indesejado.
Para além desta morte corporal, dizia, o médico pode aperceber-se de como está a morrer a pessoa que, pelo corpo, enfraquecido e fragilizado, ainda se manifesta; pessoa com uma história biográfica única e irrepetível, grandiosa ou modesta, cumprida no fausto palaciano dos ricos ou nos tugúrios escuros da miséria, longa como a dos velhos sábios ou curta e ilusória, traídos que foram os sonhos da adolescente por um sarcoma de Ewinge evolução fulminante.

Também a mim, ao longo da minha vida de médico, não me têm faltado oportunidades para acompanhar o processo de morrer de pessoas nas situações mais diversas, como aquelas que acabei de esboçar; e sempre reconhecia, quando a morte chegava e a vida corporal/espiritual se extinguia, que tinha aprendido alguma coisa nova sobre a natureza humana, ou, como disse luminosamente F. Pessoa, sobre “a importância misteriosa de existir”. O mesmo Pessoa que escreveu com uma radical lucidez, “morrer é só não ser visto”.
Apaixonante, finalmente, porque se a vida humana tem um limite final, de grande riqueza e complexidade, mas com um toque de tristeza, tem também um limite inicial que foi a passagem do caos para a ordem no princípio dos tempos, com a emergência da vida a partir do universo natural, e agora, no tempo de cada um de nós, com a libertação de um programa de desenvolvimento, ocultado e criptado na informação genómica do zizoto. O zizoto é o limite inicial de cada ser humano; tão frágil que só cerca de metade sobrevive na fecundação natural e muitos milhares sobrantes da fecundação in vitro aguardam, no azoto líquido, o dia da sua morte; mas tão poderoso que nele se manifesta e constrói um corpo de homem ou de mulher. Por isso, o estatuto biológico, ético e jurídico do embrião humano preocupa e mobiliza os grandes arcópagos internacionais, como o Conselho da Europa e a Organização das Nações Unidas; e, no Parlamento Europeu, discute-se neste momento a legitimidade de a Comissão financiar investigações com embriões humanos excedentários ou doados.

Porque tenho participado nestes debates e porque presido ao Grupo de Trabalho do Conselho da Europa que prepara um Protocolo para a protecção do embrião e do feto humanos, não posso evitar dar o meu testemunho sobre o limite inicial da vida; este outro limite onde há também uma perplexidade e dúvida ao lado, agora, de um toque de alegria, por uma vida humana que já está no mundo e nele se irá realizar.

2. Abordarei, assim, o meu tema em duas reflexões: uma sobre o fim e outra sobre o princípio da vida humana, olhando estes dois tempos numa perspectiva de antropologia médica; porque são os médicos quem pode compreender melhor a vida humana e os seus protagonistas, não na banalidade do viver rotineiro, mas na ventura, no risco, no fio da navalha, onde tudo se joga, se ganha ou se perde.
Ninguém como o médico enfrenta o dilema de decidir sobre um outro ser humano que é seu igual e seu irmão nesta fraternidade genómica que a todos nos une. Alex Mauron, interrogava-se na Science, em artigo publicado em 2001, se o genoma era hoje o equivalente da alma.

Para este cientista de biologia molecular e professor de Ética na faculdade de Medicina de Geneve, com todo do genoma humano já conhecido ganha força a noção de que o nosso genoma é sinónimo da nossa humanitude, o que é uma espécie de metafísica genómica; para os defensores desta posição, o genoma é considerado como o core, o núcleo central da nossa natureza, determinante quer da nossa individualidade, quer da nossa identidade como espécie. Ora se o genoma é visto como a verdadeira essência da natureza humana e as acções externas são consideradas eventos acidentais, então aproximamo-nos do conceito aristotílico de eidos que S. Tomás de Aquino transformou em “forma” ou alma. Mas é uma ilusão. Ser pessoa humana significa muito mais do que ter um genoma, porque cada pessoa tem uma história biográfica própria. Pertencer à família humana, implica um riquíssimo leque de ligações culturais que não podem ser reduzidos à simples pertença taxonómica, a uma espécie viva, neste caso a espécie humana.

3. O processo de morrer é temporal, no envelhecimento, e é acidental, na doença grave, designadamente neoplásica.
Abundam hoje os artigos, colóquios e congressos, sobre o envelhecimento, tentando defini-lo no plano biológico, classificá-lo como a terceira e a quarta idades da vida, enquadrá-lo no contexto social e demográfico como um risco no futuro próximo, apresentá-lo como um difícil problema para os Médicos de Família nos Centros de Saúde, porque são, proporcionalmente, os maiores utilizadores dos cuidados de saúde e grandes consumidores de medicamentos, muitos deles de duvidosa eficácia farmacológica, mas de incontestável efeito como placebos.

Todas estas vias de análise do envelhecimento, são interessantes e necessárias, mas não atingem o problema fulcral que é o seguinte: como envelhece a pessoa no corpo que envelhece.
Muito tenho escrito sobre este tópico e não quero repetir-me. Dir-vos-ei que este problema fulcral levanta a mais difícil de todas as questões da antropologia filosófica actual que é a questão do espírito humano – que já vimos não ser igual ao ADN genómico.
Do espírito humano conhecemos bem as suas manifestações, mas temos muitas dúvidas quanto à sua natureza. Marc Jeannerod, conhecido neurofisiologista francês, publicou recentemente um livro intitulado “La Nature de l’ Esprit” no qual se esforça, na esteira de J. P. Changeaux, de “naturalizar” o espírito.

Depois de apresentar e comentar os resultados das investigações com os novos métodos de estudo do funcionamento do cérebro, como a tomografia com a emissão de positrões, e a electroencefalografia magnética e a ressonância magnética funcional, depois de concluir que o cérebro humano sempre funciona como um todo, articulando as diferentes percepções sensoriais para transformar percepção em conhecimento, depois conhecimento em consciência e finalmente consciência em auto-consciência. Marc Jeannerod afirma: ”Fortes de ces nouvelles possibilités, les neurosciences cognitives se retrouvent pourtant confrontés avec un programme qui semble encore les dépasser : décoder les mecanismes de l’esprit, comprendre le fonctionnement de la pensée, de la mémoire, de l’affectivité ». Ou seja, todos os resultados das neurociências, que conseguiram esmiuçar as percepções sensoriais e demonstrar que, por exemplo, num cego de nascença, o chamado córtex visceral, muda de funções e passa a servir para a compreensão das palavras e que a leitura táctil em braille activa as áreas corticais tácteis, mas também as áreas dedicadas à cognição, todos estes resultados, não conseguem descodificar os mecanismos do pensamento abstracto, da categoria lógica e ética e da capacidade de simbolizar a percepção do mundo exterior por meio de objectos intencionais. Menos ainda a capacidade do homem agir como um ente moral e esta espantosa capacidade de amar o outro, para além da atracção sexual e do prazer genital, que esses são neurológicos e hormonais.

A estas capacidades, vistas em conjunto, chamo eu, em sentido hegeliano, espírito, sendo certo que cada pessoa concreta, cada indivíduo, revela-se no mundo como unidade substancial de corpo e espírito, unidade indestrutível, mesmo nos estados psicóticos, mesmo no processo de morrer.
O pensamento hebraico ao tentar compreender o fundamento das manifestações da inteligência reflexiva e simbolizadora nascente, que não estavam presentes na criança mas apareciam progressivamente, atribuiu-as à insuflação do espírito de Javé, ou seja, de algo transcendente aos seres humanos e a todos os outros seres vivos. Esta penetração do corpo do homem, por algo emanado da forma de ser do ser transcendente, foi representada, mais tarde, pelo vocábulo nishmat que significa o que é interiorizado, à maneira do ar que se inspira; daqui o uso da palavra latina spiritus que significa o que é soprado.

A tradição hebraica, teve sempre – e tem ainda hoje – nos comentadores rabínicos mais exigentes – tem sempre o cuidado de não confundir o efeito com a causa. Nishmat não é Iavé, é uma manifestação do poder de Iavé como criador da vida e, em particular, da vida humana. Vida humana esta que, pelas capacidades deste nishmat haveria, mais tarde, de atingir o conhecimento do mundo – inteligência simbolizadora e reflexiva – e a capacidade do agir moral – distinguindo o bem do mal – com os quais afrontou Iavé e, de certo modo, “forçando-o” à promessa da salvação; para que a grande obra por ele criada, o ser humano, não redundasse, afinal, num fracasso. Há aqui, neste aspecto particular da tradição hebraica, uma dialética entre o ente criador e os ente criados, que o haveriam de ser para a glória de Iavé, mas que não queriam sê-lo, sem certas condições, sem a promessa da vida boa. É uma luta de poder, simbolizada no episódio de Jacob e o Anjo e em outros lugares bíblicos, que sempre termina por alguma concessão de Iavé ao ser povo escolhido.

Este desvio bíblico na minha exposição, fico a devê-lo à necessidade de tornar claro, até onde é possível ser claro em matéria tão difícil, que o espírito só é objectivamente conhecido pelas suas manifestações e revela-se, a cada um de nós, na auto-consciência. A auto-consciência, como percepção interior do seel, do eu próprio, não resulto das percepções sensoriais – visuais, auditivas, olfactivas, tácteis e outras – nem resulta da reflexão intelectual sobre elas exercida e que as transforma de simples percepções em conhecimento consciente ou subconsciente, nem resulta da coloração afectiva que a inteligência emocional sempre lhes atribui; mas resulta, sim, de uma estruturação global de todas estas capacidades. Isoladamente, para cada capacidade, podemos hoje descrever uma certa activação de redes neuronais articuladas entre si.

Mas nenhuma estrutura anatómica cerebral, nenhuma função de redes, nenhuma libertação e acção de mediadores electroquímicos, pôde, até hoje, ser responsabilizada por esta estranha capacidade de cada um de nós se ver a si próprio como um outro, como um eu, reconhecível no presente, arquivado como passado, mas evocável a todo o momento e sobre o qual e para o qual eu posso imaginar um futuro.
Pois bem, é a este eu auto-consciente que cada um de nór irá referir o processo individual de morrer. E é nele e por ele que se manifesta a negação da vida, a vontade do suicídio e o pedido para ser morto, ou seja, a eutanásia.

Deste modo, a atenção médica ao processo de morrer, quando a morte é horizonte único da vida da pessoa, a curto ou a médio prazo, tem de ter como prioridade o espírito da pessoa que continua a manifestar-se num corpo que progressivamente se degrada, de forma irreversível, e sobre o qual não há já lugar para exercer actividades médicas curativas, mas tão somente intervenções orientadas para o conforto e o bem estar físico possível.
O médico, por muito tecnicista que a si próprio se considere, não deve afastar-se do doente em fase terminal e entregá-lo aos cuidados de enfermagem, ao apoio psicológico ou à presença do sacerdote ou ministro da religião do doente.
Creiam que nenhuma outra figura está mais qualificada, aos olhos do doente, do que o médico, mesmo quando o doente tem consciência da incurabilidade da doença que o atinge. Quem lutou para o curar, para lhe evitar a morte antecipada, é quem melhor pode ajudá-lo a viver o processo de morrer.
E se o doente pede para ser ajudado a suicidar-se? Ou pede ao médico para que o mate?
Que atitudes médicas são possíveis?
Analisemos a situação com objectividade e sem estados de alma emocionais, sempre inconvenientes neste tema.

O pedido de eutanásia, como o de ajuda ao suicídio, é uma tragédia pessoal de quem pede. Quando uma pessoa pede para ser morta ela está a dizer-nos que, em sua auto-consciência, o outro que ela vê já não presta para nada, já não tem o direito de continuar a ser a estrutura orgânica na qual e pela qual um espírito humano se manifesta; e por isso deve ser destruído. Um eu que afirma o desejo de destruir o corpo está a puni-lo por ele se ter tornado numa estrutura de má qualidade para suporte da manifestação da vida pessoal como vida também espiritual. E esta afirmação é uma tragédia. Mas mais trágica é a situação em que uma auto-consciência decide terminar a vida do corpo para que a vida espiritual deixe de ser manifestada. Aqui, o espírito pune-se a si próprio para que não pense mais, não mais represente o mundo e os outros, não faça juízos sobre o bem e o mal, não ame e, dramaticamente, não queira ser amado por ninguém.

A primeira situação acontece nos casos em que o corpo é, todo ele, progressivamente afectado como nas neoplasias metastizadas sem tratamento; e a segunda, que podemos identificar com o diagnóstico psicológico de esgotamento do projecto pessoal de vida, ocorre nos tetraplégicos e nos portadores de degenerescências neurológicas, progressivamente mais incapacitantes.
Como pode o médico decidir? Deve aceitar o pedido e provocar a morte antecipada destes doentes?
Penso que não e vou justificar-me.
Pedir a morte é, na realidade, abrir um canal de comunicação com o médico e este deve saber receber a comunicação e descodificá-la.
Se excluirmos a dor neurológica que, actualmente, pode sempre ser tratada ou tornada suportável, resta, como causas do pedido de eutanásia, o sofrimento e o esgotamento do projecto pessoal de vida, numa e outra de natureza espiritual e não orgânica.

O sofrimento é um estado de espírito, essencialmente afectivo e emocional, mas verbalizado, pelo doente, como um juízo racional, uma relação de causa e efeito. Mas não é um juízo racional, pelo que o acolhimento pelo médico não pode nem deve ser argumentativo, do género então, já lhe tirei as dores, agora não precisa de estar a sofrer. O acolhimento médico tem de ser empático.
Só a empatia – conceito desenvolvido por Freud – nos permitirá perceber a linguagem cifrada na qual se exprime o sofrimento. Acolher com a necessária, esclarecida e tecnicamente competente empatia, o sofrimento da pessoa que está em processo de morrer, significa dispor-se ao ouvir, com todo o tempo do mundo, uma narrativa pessoal, histórica, por vezes incoerente e sobressaltada, na qual a pessoa se despede dela própria, do que sentiu e amou, do que não soube perdoar, do que odiou, rejeitou e perdeu. Para que a pessoa se despeça do eu que vai morrer, arrastado pela morte corporal, e o possa fazer em paz, necessita de uma testemunha – um familiar, um amigo, se possível o médico. Se ninguém está disponível para o acompanhar e ouvir ele pede para ser morto. Claro que não estou a referir-me à fase agónica.

Algumas sociedades modernas medicalizaram e banalizaram de tal forma o processo de morrer que a eutanásia apareceu como uma necessidade técnica. Na Holanda, matar o doente que não pode ser curado é, na lei actual, boa prática clínica o que, sendo monstruoso, é mais correcto do que chamar-lhe homicídio e despenalizá-lo. E no Estado de Oregon, um dos Estados Unidos da América, a autorização para a receita de uma dose mortal de barbitúrico aos doentes terminais é dada por uma Comissão da Sociedade Civil porque entenderam que o assunto era social e não médico, o que está correcto.

Quando existem médicos e outros profissionais que decidem dedicar-se ao acolhimento competente dos pedidos de eutanásia e de suicídio assistido, os pedidos desaparecem. Todos os que trabalham em acolhimento de doentes que vivem o processo de morrer, confirmam que o desejo de serem mortos desaparece do espírito da pessoa que reassume o seu controle sobre o corpo que se degrada mas que a pessoa deixou de querer punir, aceitando-o na sua fraqueza.
Mais difícil é acolher uma pessoa que não está em processo de morrer, que pode ainda viver muitos anos com limitações mas que considera estas limitações incompatíveis com o conceito pessoal de dignidade. Se estou imobilizado, diz, é dependente, a minha vida é indigna de ser vivida e tenho o direito de ser morto, como é meu desejo.

O acolhimento nesta situação tem de ser agora argumentativo e visará conseguir que a pessoa reconstrua ela própria um projecto de vida novo sobre os escombros da derrocada que por exemplo, o traumatismo vértebro-medular alto produziu. Não é fácil e exige competência específica como por exemplo, a capacidade de executar a logoterapia de Viktor Frankl com a qual se conseguem muito bons resultados. Há exemplos célebres de tetraplégicos e de portadores de neuropatias degenerativas que usaram o seu cérebro e o seu espírito para reconstruírem projectos de vida de grande sucesso. Não vou citá-los porque são conhecidos de todos e porque os que me preocupam não são os que venceram, são aqueles que não recebem ajuda adequada para desenvolverem, no plano neurológico, as capacidades restantes e, principalmente, para, no plano espiritual, criarem uma nova imagem corporal, gostando tanto dela e das suas capacidades limitadas, como gostavam do corpo ágil que o desastre de viação atirou para a imobilidade aos 20 anos. O sofrimento do paraplégico exprime-se muitas vezes em violência verbal, em comportamentos negativistas e no pedido de ajuda ao suicídio.

O médico deve saber acolher a pessoa nesta fase e orientar colaboradores de várias disciplinas que ajudem a pessoa a ultrapassar tal fase até conseguir a aceitação da nova vida; depois é todo um trabalho de reconstrução espiritual, minucioso e delicado, feito de presença constante, de dedicação e de amor.
O médico tem de ser o perito das situações-limite, porque só ele dispõe da preparação necessária e da experiência vivida. Não pode retirar-se do campo quando a batalha está perdida porque ele ainda é necessário para cuidar dos que sofrem mesmo não podendo salvar-lhes a vida.

Cabe aos médicos lutar para que se desenvolvam, em Portugal, os princípios e as práticas da atenção paliativa, institucional e domiciliária; para que não aconteça que o pedido de eutanásia dos que sofrem sem serem acolhidos, passe a ter justificação ética e a perturbar a consciência dos médicos. Morre-se muito mal em Portugal ou por obstinação em terapêuticas que já só causam dor e sofrimento ou por abandono e solidão. Uma e outra destas mortes são degradantes para a dignidade humana. Não falemos de morte digna, que é uma expressão sem sentido; falemos, isso sim, de uma vida digna até à morte e é nossa obrigação, como médicos, conseguir que todos, pobres ou ricos, tenham vida digna até ao instante da morte.
Bastaria que Portugal aplicasse todos os pontos da Recomendação do Conselho da Europa de 1998, para que o espectro da eutanásia, como solução da facilidade economicamente favorável, deixasse de se perfilar no horizonte da sociedade portuguesa.

4.
Já falei que chegasse sobre o limite final. Passo agora para o limite inicial que é mais alegre embora também possa ser preocupante.
Há pouco mais de 20 anos o “artificial” entrou no processo de reprodução e o que se passava, oculto, no corpo da mulher tornou-se visível no Laboratório: a conjugação de um ovócito com um espermatozóide. A estrutura inicial de uma certa nova vida humana, o embrião, vive fora do corpo da mulher, crescendo durante alguns dias e depois ou é transferido para um útero e aí continua o seu desenvolvimento ou morre no Laboratório ou é crio-preservado, a muito baixa temperatura, em azoto líquido.
Mas esta crio-preservação não é eterna. Com o passar dos anos, os embriões vão perdendo a possibilidade de serem transferidos com sucesso para um útero de mulher, vão perdendo a vitalidade para poderem ser utilizados em investigação científica e, finalmente, morrem mesmo crio-preservados.

Temos, assim, uma nova entidade viva – o embrião humano congelado excluído de um projecto parental de desenvolvimento – que é uma entidade paradoxal para o médico já que, nesta nova entidade, o limite inicial da vida humana transforma-se em limite final.
Imagino a perturbação do médico ginecologista que tendo constituído os embriões humanos, em Laboratório, para que um casal infértil pudesse festejar o seu nascimento, se vê agora a braços com um ente vivo da espécie humana que, tendo sobrado do processo artificial de fertilização, vai morrer nas suas mãos.

Ninguém encontrou uma boa solução para estes embriões excedentários que têm uma mãe que não pode, ou não quer recebê-los e por isso vão perecer. Destiná-los para investigação científica não resolve o problema insarável que é o da sua morte, embora os utilitaristas defendam eticamente esta atitude: usá-los em investigação destrutiva.
O médico deve olhar o embrião constituído fora do corpo da mulher não como um instrumento ou um meio, para corrigir a infertilidade conjugal, mas como um ser humano, entregue à sua responsabilidade profissional e que, por isso, tem o dever de proteger. Assim sendo, deverá ter como objectivo não constituir embriões aos quais não possa dar um destino digno, que é proteger a sua vida e possibilitar o seu desenvolvimento. A tendência actual em muitas clínicas de fertilização na Europa, Canadá e Estados Unidos é não terem embriões excedentários, sendo que, na Alemanha e na Áustria, criar embriões excedentários é um crime previsto e punido pelo Código Penal. Para o médico esta proibição é uma situação mais tranquilizadora desde que a não constituição de embriões excedentários não signifique um pior rendimento do processo de fertilização medicamente assistida, claro está.

E os embriões clonados? É posição quase unânime, em todo o mundo que a técnica da transferência nuclear de células somáticas não pode servir, em nenhuma circunstância para produzir um corpo humano igual a outro já existente, vivo ou morto.
Assim sendo, esta manipulação biotecnológica foi excluída da área médica, em especial da medicina da reprodução e todos nos regozijamos com isso. Como produto de Laboratório do qual se podem extrair células estaminais que interessam à Indústria Farmacêutica, talvez venham a ter futuro e um Instituto do Reino Unido, o mesmo que criou a falecida Dolly já foi autorizado a criar estas estruturas semelhantes a embriões, utilizando células somáticas humanas. Mas o debate ético que esta autorização está a suscitar no Parlamento Europeu poderá ter, em breve, consequências negativas para o Reino Unido, que ficará isolado na sua posição.

A manipulação das células somáticas com transferência nuclear e a constituição de um produto, que me repugna chamar embrião pelo respeito que tenho ao embrião que todos nós fomos um dia e marcou o limite inicial da nossa vida, estão a ser consideradas, em grupos jurídicos americanos, como ameaça global para a espécie humana pelo que, tal como foi feito com a fabricação, armazenamento e uso das minas anti-pessoais, a ONU deve preparar um Tratado de proibição da clonagem humana a ser assinado por todos os Estados Membros. Aqui está uma iniciativa americana que deve merecer apoio entusiástico.

5. Vou terminar. Ao sabor do correr da pena desenvolvi o papel do médico quando se defronta com os limites da vida que são também limites à sua intervenção profissional.
O que desejei principalmente transmitir-vos é que, quando um médico tem nas suas mãos um ente vivo da espécie humana, que vai morrer, seja ele um grande idoso, um incurável ou um embrião, o médico é muito mais do que um técnico competente e dedicado. Ele tem de ser, ele é, um humanista sensível e bom e um homem virtuoso que compreende e respeita a luminosidade fulgurante de um espírito que se extingue, mas que irá perdurar na memória de quantos o amaram.

Hospital de S. José, 3 de Junho de 2003


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